Définition et principes : lifting du cou

A – Théories et principes du rajeunissement cervico-facial (bas du visage et cou)

Comment la chirurgie du lifting cervico-facial a évolué

Les premiers liftings tirent sur la peau

Historiquement, le lifting a d’abord traité les effets de l’âge en agissant sur l’excès de peau. Initié en  1901 par Eugen Höllander, ce lifting traditionnel « lift » c’est-à-dire « remonte » en anglais, en tirant et en retendant la peau. Cette technique présente l’inconvénient de donner un résultat souvent incohérent, car seule la surface est traitée. Si l’effet recherché est net, on risque d’obtenir un résultat « très peu naturel » : un peu comme si un masque sans ride avait été posé sur une structure néanmoins vieillie et affaissée.

Légende de l’image : Judith et Holopherne – Gustave Klimt 1901 – Palais du Belvédère, Vienne
Les canons de beauté évoluent, et si elle le souhaitait, la Judith de Klimt pourrait se voir proposer une chirurgie de correction de son ovale (SMAS) et du haut du visage (sous périosté).

A partir des années 70, les liftings modernes tirent sur la peau et sur les muscles

Avec l’évolution des techniques chirurgicales, et grâce aux travaux initiés par le Dr Paul TESSIER, il est devenu possible d’agir non seulement sur l’excès de peau, mais aussi sur l’affaissement (ou la ptose) général du visage.

Pour la partie basse (cou, ovale et joues) le lifting cervico-facial est dorénavant musculaire en plus de cutané et permet donc d’obtenir une traction plus importante et plus stable.
Ces liftings peuvent être envisagés dès que les signes du vieillissement apparaissent (en général à partir de 40/45 ans), si le ou la patient(e) est motivé(e) et que l’on peut escompter un net bienfait psychologique de l’intervention.

Au final, ces liftings musculaires ont permis d’améliorer nettement les résultats de la chirurgie de rajeunissement. Cependant, il faut savoir que leur efficacité sur le vieillissement structurel paramédian : plis inter-sourciliers, creux de cernes, sillons nasogéniens, plis d’amertume, et cordes cervicales reste limitée.

Surtout l’action du lifting musculaire est très limitée sur le cou car le vieillissement du cou se fait selon un processus particulier.
Chez le sujet jeune, la tête est haute et bien droite par rapport au corps. La ligne de  la tête forme de profil un bel angle droit avec le cou : c’est ce qu’on appelle l’angle cervico-mentonnier.
Avec l’âge le cou se courbe vers l’avant, les cordes cervicales apparaissent et l’angle cervico-mentonnier s’estompe jusqu’à disparaître progressivement dans une ligne oblique.
Avec le grand âge un excès de volume de peau et quelquefois aussi de graisse se forme à l’avant du cou. Les patients les plus concernés se plaignent d’avoir « un cou de dindon » et pour les hommes sur un plan plus pratique  de ne plus pouvoir porter élégamment une cravate ou un nœud papillon.

Pour gérer l’affaissement des tissus, l’excès de peau, et éventuellement de graisse, la cicatrice du lifting cervico facial  standard située dans les cheveux se trouve de fait, très loin de l’angle cervico-mentonnier que l’on voudrait rétablir et de l’excès de peau cervical que l’on veut traiter.

A partir de 1995 le lipofilling ou la lipostructure peuvent être utilisé sur un visage maigre pour adoucir l’aspect squelettisé et donc le rajeunir, mais un lipofilling du cou l’engoncerait et l’épaissirait.

Des propositions techniques ciblées sur le vieillissement du cou ont été publiées pour recréer de façon plus nette l’angle cervico mentonnier. En effet celui-ci  est difficile à stabiliser et présente le risque de récidive des cordes plastysmales. Les traitements chirurgicaux classiques tirent la peau et les muscles en haut et en arrière et complète l’action au niveau médian sous mentale par une incision sous mentonnière et une traction musculaire vers l’avant. Parmi les actions sous mentales, on peut retenir le corset digastrique (tension musculaire sous mentale rapprochant les deux côtés vers le centre.

Théorie du Face Recurve®  et applications pour le rajeunissement du bas du visage et du cou

A partir de 2006 et résultant de travaux et publications du Dr LE LOUARN assistés des docteurs Didier BUTHIAU (radiologue) et  Jacques BUIS(chirurgien plasticien), Le Face Recurve®  propose à la fois :
– une nouvelle explication du vieillissement structurel,
– de nouveaux traitements chirurgicaux et médicaux, pour lutter contre ce vieillissement,
– et une nouvelle stratégie dans la lutte anti-vieillissement structurel.

On peut différencier dans le vieillissement global du visage, le vieillissement cutané et le vieillissement structurel. Ces deux vieillissements n’ont pas les mêmes causes, n’obéissent pas aux mêmes logiques et ne relèvent donc pas des mêmes traitements.

Le Vieillissement Cutané   intéresse l’altération avec le temps du revêtement c’est-à-dire la peau. Il se traduit par la perte d’élasticité (l’aspect froissé et affiné), les dyschromies (tâches pigmentaires), la couperose, la dilatation des pores.

Le Vieillissement Structurel concerne les structures profondes : graisse-muscle-os. Il se manifeste d’abord par le creusement de sillons paramédians (placés symétriquement de chaque côté du visage) : creux des cernes, sillons nasogéniens, plis d’amertumes, cordes cervicales  et la survenue de volumes excédentaires (poches sous les yeux, bajoues, …) et plus tard, par l’affaissement général du visage avec l’apparition d’un excès de peau net.
Portrait du Fayoum – Portrait funéraire – Egypte Romaine

Ce portrait d’un homme âgé nous fait voir son sérieux et son l’expérience voire sa tristesse. Sur le plan médical, on constate le vieillissement structurel du visage : ride du lion mise en avant par le creusement du front, chutes de paupières, cernes, sillons nasogéniens et plis d’amertume qui ne font plus qu’un, ptose de l’ovale et cordes cervicales nettes.

On a longtemps cru que la gravité était la cause du vieillissement structurel, c’est-à-dire qu’elle était responsable de l’affaissement du visage et de l’excès de peau.

Les études scientifiques (cliniques, anatomiques et radiologiques) conduites par le Dr Le Louarn avec les Docteurs  Buthiau et Buis ont mis en évidence que le vieillissement structurel du visage est d’abord d’origine musculaire : il résulte de la répétition des expressions et des mimiques. Et que ce vieillissement est particulièrement induit par certains faisceaux des muscles de la mimique : les faisceaux marqueurs du vieillissement ou Age Marker Fascicles – AMF en anglais.

Les études radiologiques ont démontrés qu’avec le temps et la répétition de leurs contractions, les muscles de la mimique qui avaient une forme courbe et allongée chez le sujet jeune, se rétractaient avec le temps chez le sujet âgé, pour présenter une forme rectiligne plus courte. En conséquence, les traits sont « tirés ».  Parallèlement la graisse qui, chez le sujet jeune est avant tout située sous les muscles, est expulsée en surface de chaque côté des faisceaux marqueur du vieillissement, où elle crée des amas graisseux inesthétiques.  Le mécanisme des faisceaux marqueurs induit la formation de sillons (ride du lion, cernes, plis naso-géniens, plis d’amertume et cordes cervicales) et de volumes graisseux paramédians disgracieux (poches palpébrales, poches malaires, volume naso-génien, bajoues, cou « de dindon »).

Ce système s’avère particulièrement efficace pour indiquer le statut biologique d’un individu, parce que les amas constitués par la chasse graisseuse, se localisent le long des plis parallèlement au faisceau marqueur en cause. Par exemple le volume graisseux situé dans la bajoue augmente la visibilité du pli d’amertume et réciproquement.

La gravité n’intervient que secondairement sur les tissus déjà endommagés par l’action des faisceaux marqueurs et le vieillissement cutané. Dans notre exemple, la gravité va faire descendre plus bas le volume de la bajoue.

L’objectif de toutes ces techniques est bien sûr de préserver ou de restaurer la structure anatomique au plus près possible de celle du sujet jeune. Elles y contribuent en :

• En entravant l’action des faisceaux marqueurs, soit en les affaiblissant par la toxine botulique, soit en les sectionnant chirurgicalement et de façon ciblée,
• En camouflant la chasse graisseuse, par les fillers au début du vieillissement ou en corrigeant cette chasse graisseuse par des remises en place chirurgicales de la graisse.

Ainsi au niveau de la bajoue

Dans le lifting musculaire classique, la bajoue était traitée en tirant au maximum sur la peau vers l’oreille. Or la seule traction cutanée ne pouvait résister ensuite à l’action répétée du muscle de la mimique tirant la bajoue vers le bas (faire la moue).
Dorénavant grâce à une section ciblée du faisceau marqueur responsable de la bajoue (DAO) associée à une remise en place des masses graisseuses chassées dans la bajoue par la contraction du DAO , le lifting est limité à la stricte résection de la peau excédentaire. Le résultat sur la bajoue est à la fois plus efficace, plus naturel et plus stable.

Il devient donc pour la première fois réalisable de traiter à la fois les conséquences (peau excédentaire et affaissement) et leur cause (faisceaux marqueurs). Et surtout, on ne demande plus à la traction du lifting ou au remplissage d’effacer des séquelles dues à l’action des muscles de la mimique.

La peau excédentaire est retirée et les volumes sont replacés dans le strict respect de leurs emplacements et des volumes initiaux. On évite donc l’aspect tiré (peau trop tendue pour obtenir une action sur un sillon médian donc éloigné de la cicatrice) ou soufflé (remplissage excessif pour dissimuler les sillons et absorber l’excès de peau).

La structure anatomique est ainsi restaurée au plus près possible de celle du sujet jeune tandis que la section chirurgicale précise et ciblée des faisceaux marqueurs permet d’enrayer leur action préjudiciable et donc de prévenir le vieillissement ultérieur.

Si vous désirez avoir plus d’information sur le Face Recurve®, reportez vous à la fiche du même nom, vous y trouverez notamment un film 3D permettant de visualiser le processus, vers la fiche «Face Recurve®»

Qu’en est il du cou ?

Avoir un long cou « de girafe » est considéré comme féminin et élégant et sera
notamment mis en valeur par de longues boucles d’oreilles.
Malheureusement, modifier la longueur du cou est irréalisable dans les données
actuelles de la science. Par contre beaucoup de mauvaises positions cervicales
peuvent être améliorée par une bonne rééducation posturale

Chez le sujet jeune, le muscle platysmal a une forme coudée à angle droit. Il va sous la peau, du rebord mandibulaire au décolleté. Son coude défini de profil ce qu’on appelle l’angle cervico-mentonnier. Avec le temps et sous l’effet de la contraction des muscles, lorsque le sujet parle ou sourit, les faisceaux marqueurs du muscle platysmal se dessinent et les cordes platysmales apparaissent (les deux cordes situées verticalement en avant du cou). Le muscle platysmal ne se détend plus comme avant, il se raccourcit et perd progressivement son coude car la distance la plus faible d’un point à un autre est la ligne droite. La peau du cou étant collé au muscle, le muscle se raccourcissant, l’excès de peau devient de plus en plus évident.

Tout ceci est aggravé chez le sujet âgé par la posture plus courbée avec le temps. En effet progressivement le dos se courbe et la tête de profil est plus en avant que le corps. Le cou s’incline ce qui augmente encore l’effet délétère des cordes plastymales. Il est donc important pour ceux qui le peuvent, de faire de la gymnastique pour améliorer leur posture (yoga, Pilate…).

La chirurgie idéale de rajeunissement  du cou ne devrait donc pas tirer/raccourcir  le muscle platysmal mais au contraire l’allonger verticalement et  corriger la posture osseuse. Ce n’est pas encore accessible techniquement en raison tout d’abord du problème osseux.

En attendant les progrès osseux, la technique du Dr Le Louarn consiste à recréer un angle cervico-mentonnier en combinant deux actions sur le muscle platysmal.

• La première mise au point par le Dr Le Louarn (2016) consiste à accrocher le muscle platysmal à l’os hyoïde. L’os hyoïde est le seul os du cou situé dans la partie la plus arrière de l’angle cervico-mentonnier. Cette fixation musculaire sert à recréer un angle cou menton élégant  comme chez le sujet jeune et aussi à améliorer la partie basse du cou. Cette fixation s’inscrit dans le concept du Face Recurve car elle étire le muscle platysmal devenu droit et plus court avec le temps, pour lui redonner une forme coudée. Il faut savoir que dans les premières années du Face Recurve, il n’y avait pas d’accrochage à l’os hyoïde mai une plicature du muscle sur lui même ce qui était moins stable
• La deuxième est comme l’a décrit le Dr Daniel Labbé (2006), de suspendre la partie arrière haute du plastysma aux tissus fibreux derrière le lobe de l’oreille (Fascia de Loré). Cette suspension musculaire permet de recréer un angle mandibulaire jeune.

B – Le Lifting du bas du visage et du cou

Le Lifting cervico-facial une action plus efficace en zone médiane

Le lifting cervico-facial agit du cou jusqu’aux tempes. Il a pour objectif le traitement de l’affaissement et du relâchement de la peau et des muscles du visage et du cou. Le but de l’intervention n’est pas de modifier les traits mais de restaurer un aspect plus jeune.

Lorsque le lifting cervico-facial est pratiqué selon les techniques classiques de traction sur la peau et les muscles, il est peu efficace sur la zone médiane parce que la traction effectuée le long des cheveux, et trop à distance du centre du visage pour agir efficacement sur les plis paramédians : sillons naso-géniens, plis d’amertume, et cordes cervicales.

De plus en raison des risques de nécroses, cette traction doit rester limitée pour permettre une bonne cicatrisation. Enfin, l’élasticité naturelle des tissus provoque obligatoirement un relâchement secondaire favorisé par les mouvements du visage à la mimique.

Lorsque le lifting cervico-facial est associé aux actions spécifiques du Face Recurve® une bonne action sur les plis paramédians est obtenue
Des sections musculaires et les remises en place des volumes graisseux spécifiques du Face Recurve® sont associées pendant la chirurgie, au lifting cervico-facial. Les plis paramédians de la zone opérée sont ainsi corrigés spécifiquement par le Face Recurve® tandis que le lifting cervico-facial classique traite l’excès de peau et la ptose.

Zone bleutée = zone de décollement
Trait bleu = cicatrice
+ Face Recurve^®
En jaune = les faisceaux marqueurs traités pendant l’intervention
En rouge = les sections de ces faisceaux
=> Action sur le haut du sillon nasogénien, le pli d’amertume, la bajoue, les cordes cervicales
En rose = accrochage horizontal du muscle platysmal sur l’os hyoïde

Grâce à des sections chirurgicales ciblées des faisceaux marqueurs du vieillissement et à la remise en place des masses graisseuses, on ne demande plus à la traction du lifting d’effacer des séquelles dues à l’action des muscles de la mimique. Le lifting est ainsi limité à la stricte résection de la peau excédentaire. On évite donc le risque d’aspect tiré que on pouvait avoir avec la technique classique lorsqu’on recherchait un effet net (peau trop tendue pour essayer d’obtenir une action sur un sillon para-médian important et éloigné de la cicatrice).

La peau excédentaire est retirée et les volumes sont replacés dans le strict respect de leurs emplacements et des volumes initiaux. La structure anatomique est ainsi restaurée au plus près possible de celle du sujet jeune. La section permet d’enrayer l’action préjudiciable des faisceaux marqueurs et donc de prévenir le vieillissement ultérieur. Le résultat est plus efficace, naturel et stable.

Le Hyolift : un lifting du cou plus efficace et plus stable

Beaucoup de patients ayant entrepris un lifting cervico-facial voient le résultat se dégrader plus rapidement au niveau du cou. Ceci s’explique en grande partie parce que les cicatrices sont loin situées dans les cheveux mais aussi par la dynamique spécifique du cou qui fait progressivement disparaître l’angle entre le menton et le cou avec l’apparition de cordes cervicales musculaires, d’excès de peau et dans certains cas de graisse.

Les traitements chirurgicaux classiques tirent la peau et les muscles « en haut et en arrière » et complète l’action au niveau médian sous-mental par une incision sous-mentonnière et une traction musculaire vers l’avant.

La technique publiée tout récemment par le Dr Le Louarn est plus durable car la traction musculaire sous mentale est également faite en arrière au moyen d’une fixation sur l’os hyoïde. Ce qui permet de recréer un angle mentonnier plus stable et d’améliore la partie basse.

Cette technique du Dr Le Louarn est réalisée en y associant la suspension mandibulaire au fascia de Loré décrite par le Dr Labbé en 2006

Il faut savoir que si actuellement le Hyolift est la technique la plus avancée du rajeunissement cervical, il ne représente néanmoins pas la technique « ultime », car la chirurgie idéale de rajeunissement du cou ne devrait pas seulement redonner une forme coudée au muscle platysmal mais aussi corriger la posture osseuse. Ce qui n’est pas encore accessible techniquement.

Lorsque le ou la patiente souhaite, une action sur la pomme d’Adam une ablation de la partie saillante du cartilage thyroïde (situé juste sous l’os hyoïde) est réalisé en première partie de l’intervention (chondroplastie).

Communication du Docteur Le Louarn lors du dernier congrès national de chirurgie plastique de la SOFCPRE pour conclure le rapport du congrès sur le rajeunissement du visage.

En conclusion

Une chirurgie de rajeunissement moderne se doit d’être adaptée à la forme et la dynamique du visage mais aussi à l’effet souhaité par le patient. Certains souhaitent « un simple effet bonne mine » tandis que d’autres recherchent l’efficacité maximale. Le chirurgien va donc détailler avec le patient, localisation par localisation, quelles actions sont envisageables et pour quels résultats escomptables (par exemple : effet modéré sur l’ovale ou effet net, remonter nettement le sourcil au centre et plus légèrement sur la queue, action seulement sur le front ou seulement sur l’ovale). Il est tout à fait possible et souhaitable de nos jours de réaliser des chirurgies de rajeunissement du visage « à la carte ».

C – Mise en garde et alternatives thérapeutique

Le lifting ne traite pas les dissymétries préexistantes sans action spécifique et programmée sur celles-ci. Cependant comme après toute intervention à visée esthétique, il est habituel que le patient se regarde et s’analyse plus, et comme les disgrâces qu’il jugeait prioritaires ont été traitées, il arrive que certains patients deviennent alors très gênés par une dissymétrie préexistante qu’ils jugeaient insignifiante avant l’intervention. Il peut donc être utile de discuter d’éventuelles corrections d’asymétrie en pré-opératoire.

Tant qu’il n’y a pas trop d’excès de peau, le lifting cervico facial peut être retardé par l’utilisation de produits de comblements et de toxine botulique.  Au début du vieillissement, l’acide hyaluronique permet de dissimuler les rides et les sillons débutants tandis que la toxine botulique permet de lisser la peau, et de freiner l’apparition des cordes cervicales mais lorsque le visage et le cou sont trop marqués, seule une chirurgie peut être proposée car des injections pour remplir cette peau en trop donneraient un aspect inesthétique.

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, on pourra améliorer la cohérence du résultat, en y associant des techniques agissant sur l’épiderme comme les procédés laser et les peelings…

– Le vieillissement d’origine solaire se traduit par des ridules, un aspect fripé, des taches, sur lesquels on obtient des résultats probants, en utilisant des techniques d’abrasion de la peau  : Le lifting quel que soit la technique utilisée n’est pas efficace sur l’aspect de l’épiderme. Ces techniques visant « à faire peau neuve » sont satisfaisantes si l’exposition solaire est limitée dans les suites et si les risques de troubles pigmentaires ont été correctement évalués en fonction du type de peau et de son état.

N.B. : Le Dr Le Louarn préfère vous adresser à un spécialiste pour les techniques agissant spécifiquement sur l’épiderme.

Dans beaucoup de cas, on pourra aussi améliorer le résultat chirurgical, en complétant la chirurgie par des traitements esthétiques localisés sur les zones non traitées tels que :

– Des injections de comblement avec de l’acide hyaluronique (résultat immédiat mais produit résorbable nécessitant donc des réinjections),

– Des injections de toxine botulique* par exemple pour défroisser la patte d’oie, remonter les sourcils, agir sur la ride du lion, agrandir un œil…,

Il faut noter que ces techniques de comblement, de toxine botulique ou d’action sur l’épiderme, peuvent être aussi proposées par le Dr Le Louarn pour retarder une intervention en luttant contre des symptômes du vieillissement dès leur début ou, avec des résultats plus limités, chez des patients plus marqués mais qui ne souhaitent pas subir d’intervention.