Définition et principes : l’embellissement du nez

A – Théories et principes de la rhinoplastie

Comment la rhinoplastie a évoluée ?

L’amputation du nez est une punition fréquente des vaincus dans l’Antiquité et a donné lieu à l’expression : « Perdre la Face ». Les statues des vaincus subissaient le même châtiment, car il souvent plus facile d’éliminer le nez que de démonter la statue.

Les premières reconstructions du nez amputés sont réalisées en Inde et décrites par SUSHRUTA au premier millénaire avant Jésus-Christ dans l’Ayur-Véda. La technique consiste à prendre un lambeau de peau du front et à la faire basculer sur le nez pour refermer la béance.

La technique est ensuite perdue et réapparait en 1793 quant le Dr Maharatta la décrit dans « The Madras Gazette »

Cette technique du lambeau frontal indien est toujours utilisée de nos jours en chirurgie réparatrice.

En Italie à la Renaissance, la peau de l’avant bras est utilisée pour fermer la béance du nez après amputation

Gaspare TAGLIACOZZI (Bologne) qui décrit la technique en 1597 va être persécuté comme hérétique. En effet, les déformations sont à l’époque considérées comme une volonté de Dieu, et ne doivent donc pas être traitées. Les rhinoplasties vraiment esthétiques commencent à la moitié du XIX° siècle avec Johann Friedrich DIEFFENBACH et deviennent plus courantes avec  Jacques JOSEPH  à la fin du XIX.

Les progrès de l’anesthésie et de la découverte des antibiotiques au XX° siècle permettent la  diffusion des rhinoplasties à visée esthétique et l’intervention du nez devient une des opérations les plus demandées en chirurgie esthétique.

Le XXI siècle voit apparaître les rhinoplasties médicales avec la toxine botulique et les fillers. Le Dr Le Louarn a notamment été le premier en 2001 à décrire l’utilisation de toxine botulique pour corriger les déformations du nez d’origine musculaire.

B – L’embellissement du nez point par point

La Rhinoplastie Chirurgicale

L’arête

Rhinoplastie - Correction de la bosse du nez

Technique opératoire

Par l’intérieur du nez,  le chirurgie fait des incisions de la muqueuse nasale pour avoir accès à l’os et aux cartilages qui forment la pyramide nasale.Avec des instruments spécifiques (ostéotomes), il va retirer le cartilage et l’os en excès sur le profil.Il va ensuite couper les bases droites et gauche de la pyramide nasale pour en rapprocher les 2 cotés (os propres) et fermer l’ouverture du sommet (suite à l’ablation de la bosse).

Les incisions muqueuses sont fermées et un plâtre est mis en place pour stabiliser le rapprochement des os propres et la forme du nez. Des mêches sont également mises en place pour minimiser le saignement et stabiliser à l‘intérieur la forme créée.

Cette intervention n’est jamais prise en charge par la sécurité sociale

Comte Robert de Montesquiou- Giovanni Boldini – 1897 – Musée d’Orsay Tant au XIX° que maintenant la figure du gentleman élégant s’accommode fort bien d’un nez un peu long et légèrement busqué

La septoplastie

Allégorie du Triomphe de Vénus (détail), 1540-1545 Agnolo Bronzino – National Gallery – Londres Dans les années 60, le nez en trompette est à la mode mais il disparaît pour des nez plus naturels. Si aujourd’hui Vénus demandait une rhinoplastie, on la découragerait car elle présente un profil grec parfait. De nos jours garder son caractère est important

Le septum est la cloison cartilagineuse médiane séparant les deux fosses nasales. Lorsque celle-ci est déviée, elle peut entrainer une gêne respiratoire et une déviation de face du nez. Le redressement de cette cloison permet de mieux respirer et de réaxer le nez de face.

Technique opératoire

La muqueuse en bas du septum est incisée de chaque côté pour visualiser la déformation. Différents types de plastie du cartilage peuvent être réalisées pour traiter la déformation. Une fois la plastie terminée, les incisions muqueuses sont fermées et des mêches sont mises en place pour minimiser le saignement et stabiliser la cloison.

Cette intervention peut être prise partiellement en charge par la sécurité sociale, si la gêne respiratoire est importante et avérée par la radiologie et l’examen fonctionnel.

Il est classique de réaliser une modification osseuse esthétique (rhinoplastie) associée à la septoplastie fonctionnelle. L’intervention s’appelle alors rhino-septoplastie. Seule la partie liée au redressement de la cloison peut bénéficier d’une prise en charge.

Il faut savoir que la pérennité dans le temps de l’amélioration respiratoire ne peut être garantie à cause de l’élasticité de la cloison. Si nécessaire, une deuxième intervention est réalisable

La pointe

La pointe du nez est constituée de peau et de cartilage. Sa correction est un peu compliquée en raison du caractère flexible du cartilage et donc modifiable par la cicatrisation.

Néanmoins, cette intervention est très demandée car une grosse pointe de nez manque d’élégance. Les déformations de pointe de nez bulbeuses avec un sillon médian sont parmi les plus handicapantes socialement.

La pointe de nez peut être corrigée seule ou en même temps que l’arête, la cloison et/ou les narines.

Il faut savoir que si le problème vient avant tout d’une peau très épaisse, comme on ne peut pas vraiment changer la peau, le résultat sera limité à ce qu’on peut obtenir en modifiant le cartilage. Il arrive que la peau soit tellement épaisse que les modifications en profondeur du cartilage soient à peine visibles.

Les interventions répétées sur la pointe peuvent créer des réactions cicatricielles sources d’irrégularités nettes. C’est pourquoi si un résultat moyen (pointe d’aspect correct et normal) est obtenu sur une pointe multi opérée, il est préférable de s’en tenir là plutôt que de rechercher la perfection.

Technique opératoire

Le chirurgien fait deux incision de chaque coté dans la muqueuse du nez, aux bords supérieurs et inférieurs des cartilages de la pointe du nez (cartilages alaires). Ces incisions permettent d’extruder ces cartilages et d’en modifier la forme.
Des greffes de cartilage sont nécessaires lorsqu’on veut relever ou avancer une pointe de nez. Ces greffons sont prélevés soit dans le septum (cloison au centre du nez), soit dans les cartilages retirés de la pointe, soit dans les oreilles si le nez est trop endommagé. Les greffons mis en place sont suturés.
Lorsque la correction est terminée les incisions muqueuses sont fermées et des mêches sont mises en place pour minimiser le saignement et stabiliser la pointe du nez.

Cette intervention n’est jamais prise en charge par la sécurité sociale

Les narines

Les nez épatés ou au contraire « pincés » peuvent être corrigés par une plastie des narines. Cette chirurgie nécessite une cicatrice à l’extérieur du nez au niveau du pied des ailes. Cette dernière est souvent très peu visible – si le patient ne fume pas et n’a pas une peau qui a tendance à faire des chéloïdes (cicatrices gonflées, rouges, douloureuses).

Si le nez représente une vrai gêne sociale pour le patient et que celui-ci est sujet aux chéloïdes, l’intervention est envisageable a condition de pouvoir programmer dans les suites immédiates de l’opération une séance de radiothérapie spécifique.

La chirurgie des narines peut être effectuée seule ou en même temps que toute autre action sur le nez.

Le respect de l’arrêt du tabac et des consignes de soins seront déterminants pour la qualité de la cicatrice.

Technique opératoire

Une incision est pratiquée dans le pied de l’aile du nez pour la mobiliser.
En fonction du type d’effet désiré (affiner ou écarter), l’excision cutanée en dedans ou en dehors de l’aile est réalisée. L’aile est positionnée dans son nouvel emplacement et suturée par des points très fins.
Une réalisation controlatérale sur l’autre narine est effectuée selon le même principe.

Les rhinoplasties secondaires (et plus)

Si les retouches de rhinoplasties ne sont pas exceptionnelles, il arrive que certains nez multi opérés (souvent par plusieurs chirurgiens différents) présentent des anomalies flagrantes. Celles-ci peuvent toucher l’os, le cartilage, la peau et la muqueuse.

Il faut vérifier la concordance entre le désir du patient et les possibilités techniques opératoires pour récuser une demande non réaliste. EN MATIERE DE RHINOPLASTIES SECONDAIRES, LE MIEUX EST L’ENNEMI DU BIEN. Sur un nez très abîmé vouloir obtenir un nez parfait comme ci-dessous n’est malheureusement pas réaliste.

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Si le chirurgien et le patient sont d’accord sur ce qu’on peut attendre de cette nouvelle intervention, un programme opératoire précis est rédigé et l’intervention est programmée.

La chirurgie est réalisée sur mesure en fonction des défauts à améliorer.
Le respect de l’arrêt du tabac et des consignes de soins seront déterminants pour la qualité du résultat.

Les suites opératoires seront beaucoup plus longues que lors d’une première intervention car les tissus déjà opérés ont des réactions inflammatoires plus importantes. Si l’aspect en post opératoire ne semble pas satisfaisant, il est primordial d’attendre l’assouplissement complet des tissus avant toute nouvelle retouche pour ne pas rendre l’inflammation des tissus incontrôlable. Le plus souvent, une fois l’inflammation résolue le résultat est proche de ce qui était prévu.
Il faudra donc être un patient (nom) patient (adjectif)

Les rhinoplasties post traumatiques

 Le traumatisme peut toucher l’os, le cartilage, la peau et la muqueuse.  Il est important de comprendre que le terme « chirurgie réparatrice » ne recouvre pas une promesse de retour au point de départ.

Si les séquelles concernent la peau, seule une greffe et ou un lambeau permettent d’améliorer la situation mais il persistera une certaine visibilité de l’intervention.

Si les problèmes concernent seulement l’os et le cartilage, il sera peut être plus envisageable de restaurer l’aspect antérieur.

Lorsque le nez vient d’être cassé par un choc, il peut être possible après examen radiologique de le remettre en place sans chirurgie si l’on intervient dans les suites immédiates du traumatisme avant que les tissus soient fixés dans leur nouvelle position par la cicatrisation.

Pour les nez dont la déformation est installée et importante, il faut vérifier la concordance entre le désir du patient et les possibilités techniques opératoires pour récuser une demande non réaliste. Si le chirurgien et le patient sont d’accord sur ce qu’on peut attendre de l’intervention, celle-ci peut être réalisée.
Le respect de l’arrêt du tabac et des consignes de soins seront déterminants pour la qualité du résultat.

La Rhinoplastie Médicale

La rhinoplastie avec l’acide hyaluronique

Le triomphe de la chasteté (détail) - Piero della Francesca – Musée des Offices, Florence Federico da Montefeltro, (Gubbio, 7 juin 1422 - Ferrare, 10 septembre 1482), duc d'Urbino et comte de Montefeltro de 1444 à sa mort, fut l'un des plus célèbres condottieres de la Renaissance. Le profil du Duc est particulier car il avait été blessé à un tournoi en 1451, où il perdit un œil et se fit limer le nez pour dégager la vision qui lui restait. Le Duc aurait bien sûr refuser toute correction de son profil.

Il est possible au moyen d’injections ciblées de produit de comblement comme l’acide hyaluronique de modifier légèrement les volumes pour :

  • traiter une irrégularité minime de l’arête,
  • redessiner une arrête plus droite sur un nez légèrement dévié ou plus fine sur un nez un peu large en injectant 2 lignes bien parallèles et centrales,
  • adoucir un nez trop osseux,
  • relever visuellement une pointe un peu descendue avec l’âge grâce à l’injection d’une petite surépaisseur à l’extrémité de la pointe,
  • abaisser les ailes du nez lorsqu’on voit trop l’intérieur
  • camoufler l’enfoncement avec l’âge de la base du nez responsable du creusement du haut du sillon nasogénien (en injectant la base alaire)
  • corriger certaines séquelles d’interventions précédentes

Comme pour une rhinoplastie chirurgicale, il sera nécessaire avant l’injection d’évaluer et de discuter de son effet sur l’harmonie générale du nez. Par exemple une modification visant à redessiner l’arrête de face peut dans certains cas très légèrement modifier le profil.

Les injections ne sont pas très agréables et les résultats obtenus sont temporaires (1 à 2 ans) mais l’effet est immédiat, les suites sont le plus souvent très légères avec peu ou pas d’éviction sociale.

Cette rhinoplastie d’addition présente tous les bénéfices de l’immédiateté mais doit impérativement être réalisée par un chirurgien formé à cette localisation en raison des risques de livedo qui non détectés peuvent conduire à la nécrose partielle du nez. Les praticiens habitués à ces injections intra nasales minimisent ce risque en prenant en compte les axes vasculaires du nez.

La rhinoplastie au botox

Le Dr Le Louarn a été le premier a proposer d’utiliser la toxine botulique pour traiter certaines distorsions nasales d’origine musculaire :

Certains nez âgés plongent en avant suite à une contraction continuelle des muscles releveurs de la base des narines. La personne semble constamment exprimer le dégoût et son nez et pointe vers le bas alors qu’il ne présente pas de déformation osseuse. Le nez est tiré vers le haut sur sa base par la contraction continuelle des muscles et il pique en avant de la pointe.  Cette déformation musculaire du nez est associée au creusement et à l’élévation de la partie  haute du sillon naso-génien. Une injection ciblée permet de corriger à la fois la position du nez et le haut du sillon nasogénien

Certaines distorsions latérales de l’arête nasale résultant de brides liées à certaines mimiques, peuvent elles aussi être corrigées par l’injection de toxine botulique.

C – Mise en garde

Si la sorcière de Blanche Neige voulait avoir l’air moins méchante, il serait possible de lui injecter un peu de toxine botulique en niveau de l’aile du nez et de faire remonter la pointe. Mais le travail pour la rendre jolie ne serait pas terminé pour autant…

L’expérience montre que si la transformation nasale envisagée par le patient est très importante, elle a de meilleure chance de succès chez des patients jeunes ou dont le groupe social va encore évoluer. Les transformations radicales sont beaucoup plus compliquées à faire accepter lorsque l’entourage est un cercle fermé et établi depuis longtemps. Le plus facile est par exemple, de faire une intervention entre les études et l’entrée dans le monde du travail, ou avant un déménagement dans une autre région ou un autre pays. Les personnes qui n’ont pas connu le patient avant ne seront évidemment pas désarçonnées par un changement d’apparence.