La chirurgie plastique de l’Obésité

Chirurgie plastique de l'obésité Docteur Claude Le Louarn

La chirurgie plastique de l’obésité a pris son envol avec la chirurgie bariatrique qui modifie l’anatomie du système digestif et permet des amaigrissements massifs par différentes techniques (anneau, bypass, sleeve…) . La chirurgie bariatrique apporte une réponse chirurgicale à l’obésité et diminue les risques de mortalité et morbidité cardio-vasculaire et générale. En outre  elle permet une amélioration de la glycémie. En échange de la perte de poids massive obtenu, il est souvent nécessaire d’entreprendre de la chirurgie plastique pour traiter l’excès de peau induit.

La chirurgie plastique dite de l’obésité a plusieurs particularités :
1/ Elle concerne souvent plusieurs zones anatomiques importantes et les interventions sont programmées en plusieurs fois en fonction de l’état de santé et les priorités du patient. Par exemple, une femme qui vit dans le sud voudra traiter en premier lieu ses bras et cuisses, tandis que des patientes parisiennes voudront d’abord le bodylift pour la silhouette habillées, enfin pour certains hommes, la gynécomastie sera une nécessité avant toute reprise d’activité sportive.
2/ Les interventions sur les « ex obèses » nécessitent souvent des reprises secondaires en raison d’une particularité métabolique qui fait que la peau a tendance à se relâcher.

La Plastie Abdominale / Abdominoplastie de(…)

L’objectif de la plastie abdominale est de corriger l’aspect esthétique du ventre en retirant l’excès de peau. Souvent y sont associés la correction de l’excès de graisse et les traitements des éventuelles distensions musculaires présentes : diastasis et/ou(…) hernie. Le ventre sera ainsi regalbé au prix d’une cicatrice longue mais placé de façon à ne pas être visible en sous vêtements.En chirurgie plastique de l’obésité, les techniques préconisées sont :La haute tension supérieure La haute tension supérieure initiée par le Dr Le Louarn 1992 (préservation des lymphatiques) 1996 (dissection en tunnel pour préservation des vaisseaux sanguins) et finalisée ensuite en 2000 par l’équipe Le Louarn-Pascal avec la démonstration de l’intérêt du capitonnage pour éviter les hématomes post-opératoires et surtout la création d’un relai de tension au niveau du nombril permettant de ne pas mettre toute la traction sur la cicatrice et donc de retirer plus de peau tout en minimisant les risques de remontée du pubis et de nécrose cicatricielle. C’est la bonne réalisation de ces quatre éléments (préservation des lymphatiques, préservations des vaisseaux, capitonnage et relais de traction ombilicale) qui constitue la plastie abdominale Haute Tension Supérieure La Haute Tension Supérieure est la technique de plastie abdominale la plus fréquemment utilisée aujourd’hui au point que les Brésiliens ont tenté d’en revendiquer la paternité. Cette technique répond à un triple objectif : éviter les risques d’épanchement lymphatiques, éviter les risques de bombement supérieur résiduel et limiter les risques de nécroses, tout en permettant de placer la cicatrice suffisamment bas dans les sous vêtements. En  chirurgie plastique de l’obésité, il arrive que l’excès de peau soit tellement important que la cicatrice horizontale ne permet pas seule de résorber celui-ci (la perte de poids peut chez certains patients atteindre 70 voire 100 kg). Une cicatrice verticale médiane est alors ajoutée.La Reverse abdominoplastie La peau n’est pas redrapée vers le pubis mais vers les seins et la cicatrice se situe sous ceux-ci. Cette intervention est rarement utilisée seule car son effet est limitée à la région haute de l’abdomen /sus-ombilicale (sans effet sur la partie basse). Mais elle est utilisée au décours des bodylift supérieurs lorsque l’excès de peau est tel que deux bodylift doivent être associés pour obtenir un résultat favorable : bodylift supérieur et bodylift standard (inférieur).  Il faut savoir que cette intervention présente l’inconvénient de l’élargissement secondaire quasi inévitable de la cicatrice dans sa partie médiane entre les deux seins et quelquefois de la migration de celle-ci.L’intervention dure 1 à 2 heures, se déroule sous anesthésie générale et nécessite deux nuits d’hospitalisation.Pour que le résultat persiste, il faudra pratiquer 10 minutes de gymnastique abdominale tous les jours dès le mois suivant, et définitivement. Ainsi le corset musculaire recréé par le chirurgien est maintenu et le tour de taille reste contrôlé dans son diamètre.Les plasties abdominales peuvent bénéficier d’une prise en charge partielle  par la sécurité sociale lorsque la peau retombe en tablier et cache totalement le pubis.

Le Bodylift (inférieur)

Le bodylift consiste à retirer de l’excès de peau sur toute la circonférence de la taille. Il améliore le ventre, l’extérieur des cuisses et les fesses au prix d’une cicatrice circulaire située dans le sous vêtement (ceinture d’un string). Il est utilisé pour(…) corriger les excès de peau importants qu’ils soient dus à un amaigrissement ou à l’âge. Des cas plus légers et plus esthétiques peuvent également bénéficier de cette technique. Dans certains cas seule la partie arrière du bodylift sera réalisée pour regalber les fesses (voir lift fesses).La technique du Remodeling Bodylift with High Lateral Tension a été publiée par le Dr Le Louarn avec le Dr Pascal dès 2002. Dans sa partie « face », l’intervention consiste à réaliser une plastie abdominale haute tension supérieure qui découle des travaux initiés par le Dr Le Louarn dans les année 90.  Dans le dos au niveau des fesses le lambeau mis au point par les Dr Le Louarn et Pascal dans les années 2000 est utilisé pour regalber et réaliser un véritable lift de fesses.Lorsque l’excès graisseux est vraiment très important et que le haut du corps présente des bourrelets importants (dorsaux, latéraux et sous mammaire), il faut associer au bodylift inférieur un bodylift supérieur pour améliorer harmonieusement le corpsL’intervention dure 3 à 5 heures et est réalisée sous anesthésie générale. Elle nécessite 3 jours d’hospitalisation.Seule la « partie avant » de l’intervention peut bénéficier d’une prise en charge partielle par la sécurité sociale lorsque la peau retombe en tablier et cache totalement le pubis au titre de la plastie abdominales. Le traitement des excès de peau latéraux et fessiers n’est jamais pris en charge.

Le Bodylift Supérieur et le lifting du dos

Le bodylift supérieur est indiqué pour traiter les bourrelets du haut du corps (dorsaux, latéraux et sous mammaires) au prix d’une cicatrice circulaire située dans la brassière du soutient gorge. Cette chirurgie est le plus souvent réalisée après des pertes de(…) poids massives pour traiter les bourrelets du haut du corps non accessibles par la cicatrice du body lift inférieur (située dans le slip).  Il s’agit de traiter une gêne esthétique mais aussi fonctionnelle. Des cas plus légers et plus esthétiques peuvent également bénéficier de cette technique. Il faut savoir que le bodylift supérieur n’est efficace que jusqu’au nombril : les excès de peau plus bas situés relèvent du bodylift inférieur. Dans les cas les plus importants, les deux bodylifts seront associés pour pour regalber le haut et le bas du tronc. De face, la technique est celle de la Reverse Abdominoplastie : la peau excédentaire au niveau du nombril n’est pas redrapée vers le bas mais vers les seins et la cicatrice se situe sous ceux-ci. Dans le dos, le body lift supérieur est dessiné et adapté en fonction du nombre de bourrelets dorsaux et latéraux. La cicatrice finale est normalement placée sous les seins et dans l’horizontale du soutien gorge chez les femmes, mais il faut savoir qu’elle peut s’élargir et beaucoup plus rarement migrer, ce qui peut nécessiter une reprise pour améliorer la cicatrice. L’intervention se déroule sous anesthésie générale et dure 3 à 5 heures, l’hospitalisation est de 2 nuits le plus souvent. Aucune prise en charge par la Sécurité Sociale n’est possible pour cette intervention

Le lifting de fesses

Après un amaigrissement massif, l’excès de peau induit a fait nettement descendre les fesses et/ou leur a donné un aspect « carré », « fripé » ou encore « en goutte d’huile », le lifting de fesse permet de les remonter et de les regalber au prix d’une cicatrice(…) située en bas du dos, à l’emplacement de la ceinture d’un string. La technique utilise le lambeau Le Louarn / Pascal, ainsi appelé car il a été mis au point et publié par ces derniers en 2002. Lorsque le lambeau du lifting de fesses ne permet pas de galber la moitié inférieure de la fesse (lorsque le bas de la fesse manque de volume), on adjoint au lift de fesse (qui traite avant tout la partie haute et moyenne), un lipofilling de la partie basse (comblement de graisse).Il faut absolument éviter les liftings de fesses « sous fessiers » qui peuvent apparaître séduisants avec leur cicatrices placées sous la fesse mais qui conduisent à beaucoup de déconvenues car cette méthode tire les fesses vers le bas et la cicatrice est vraiment visible dans toutes les positions penchées en avant.L’intervention dure 1 à 2 heures et se déroule sous anesthésie générale avec une nuit d’hospitalisation.Aucune prise en charge par la Sécurité Sociale n’est possible pour cette intervention

Le lipofilling des fesses

Le lipofilling des fesses permet sans faire appel à un corps étranger, d’augmenter le volume des fesses en réinjectant de la graisse prélevée ailleurs sur le corps du patient (dans les graisses de réserve). La greffe est ensuite réinjectée. Il faut ensuite que la(…) greffe prenne et pour cela il faut éviter la cigarette, les régimes et la gymnastique de muscles fessiers dans les semaines suivant l’intervention. Cette intervention présente un double bénéfice : plus de galbe fessier et moins de dépôts graisseux dans les zones de prélèvement - donc une silhouette redessinée. L’obstacle principal à l’intervention et qu’il faut disposer d’une quantité de graisse suffisante ailleurs sur le corps pour obtenir un résultat net. Il faut savoir que même après la période de prise de greffe, le volume injecté restera variable en cas de perte ou de prise de poids. L’intervention n’est donc recommandée que pour les patients ayant un poids à-peu-près stable. Les alternatives à l’intervention sont la pose d’implants fessiers et les injections d’acides hyaluroniques (Macrolane) associées ou non à de la musculation spécifique.L’intervention se déroule sous anesthésie générale avec une nuit d’hospitalisation compte tenu du nombre de zones de prélèvements.

La Plastie Mammaire

La plastie mammaire permet de corriger l’excès de peau et la chute des seins suite à l’amaigrissement massif .L’opération regalbe les tissus et replace les aréoles de façon correcte. Le but de l’intervention est d’obtenir la plus jolie forme possible tout en(…) minimisant la rançon cicatricielle. La cicatrice est en « en ancre marine ». Dans les cas de seins ptosés et vidés notamment après un amaigrissement important, on peut réaliser une « plastie mammaire - prothèse » pour associer ce regalbage à une augmentation de volume.La grossesse et l’allaitement sont possibles après une plastie mammaire mais cela remettra en cause le résultat esthétique.L’intervention se déroule en clinique sous anesthésie générale et nécessite une nuit d’hospitalisation.

La gynécomastie

Certains hommes présentent avec l’obésité, un volume mammaire hypertrophié qui donne à leur torse un aspect trop féminin. La perte de poids consécutive à la chirurgie bariatrique entraine  une ptose mammaire très mal  vécue : ils se plaignent d’avoir des « seins(…) de vieilles femmes ». La technique s’approche de celle d’une ablation de seins féminins avec comme particularité de placer volontairement l’aréole très basse (proche du sillon sous pectoral). Dans certains cas, des implants de muscles pectoraux peuvent être associé pour un effet plus virilisant.

Le lifting de bras / brachioplastie

La brachioplastie vise à retendre la peau des bras et dans certains cas à en diminuer le diamètre. Elle traite donc « les ailes de chauve-souris » que celles-ci soient dues à l’âge ou  consécutives à une perte de poids importante.Lorsqu’il y a de l’excès de(…) peau, et quelquefois de l’excès de graisse, la seule alternative vraiment efficace au lifting de bras est la musculation pour gonfler ceux-ci,  les rendre plus toniques et « utiliser » la peau en trop. Bien évidemment cette solution n’est généralement préconisée que pour les hommes, le volume musculaire à prendre pour compenser un excès cutané étant trop important pour conserver un aspect féminin.Généralement, il est proposé une brachioplastie avec une cicatrice longitudinale le long de toute la face interne du bras (allant du coude à l’aisselle). Cette technique, améliorée par les travaux du Dr Le Louarn et Pascal en 2005, est réellement efficace sur l’excès de graisse éventuel et sur l’excès de peau qu’il s’agisse d’ailes de chauves souris ou de bras fripés.La publication de Le Louarn et Pascal en 2005 a permis d’éliminer les risque principaux de cette intervention : gros bras résiduels dus à un épanchement lymphatique chronique suite à une section des troncs lymphatiques, récidives secondaires dues à une mauvaise efficacité de l’excision cutanée, cicatrice trop visibles dues à un mauvais positionnement et/ou une technique de suture inadaptée.L’intervention dure 1h à 2h et est réalisée le plus souvent en ambulatoireDans certains cas, on peut proposer de continuer la cicatrice de la brachioplastie sur le côté du torse pour gérer l’excès de peau thoracique latéral, l’intervention se fera alors obligatoirement avec une nuit d’hospitalisation.Cette opération ne peut être partiellement prise en charge par la sécurité sociale dans le cadre d’une chirurgie réparatrice après amaigrissement massif pour obésité morbide

Le lifting vertical de face externe de(…)

Le lifting de face externe des cuisses est réalisé essentiellement après une perte de poids massive en complément du bodylift inférieur lorsque celui-ci ne permettra pas de retirer suffisamment l’excès de peau latéral.La cicatrice est placée comme une couture(…) de pantalon le long de la cuisse et s’arrête à la partie inférieure de l’excès de peau.Le lifting de la face externe réalisé au décours d’un bodylift inférieur ajoute environ 1h30 de plus au temps opératoires.L’intervention est réalisée sous anesthésie générale avec une hospitalisation d’une nuit Cette opération ne peut être jamais être prise en charge par la sécurité sociale

Le Lifting vertical de la face interne de(…)

Le lifting de face interne de cuisse avec cicatrice verticale est nécessaire après une perte de poids massive entrainant un excès de peau important. Aux incisions le long du périnée du lifting de cuisse concentrique, s’ajoute une incision verticale qui descend(…) jusqu’au genoux : les tissus en excès sont ramenés concentriquement vers le pli inguinal pour la partie haute et horizontalement vers la couture interne pour la partie moyenne et basse.Le lift de la face interne vertical dure 2h à 3h sous anesthésie générale avec une hospitalisation d’une nuit Cette opération ne peut être jamais être prise en charge par la sécurité sociale