Définition et principes : toxine botulique

A – Comment ça marche ?

La Toxine Botulique bloque, à l’endroit injecté, l’émission d’acétylcholine indispensable à la contraction du muscle.

En pratique, chacun de nous à deux yeux, un nez et une bouche et cependant, les variations de forme et d’expression du visage sont infinies et sont uniques et spécifiques pour chacun. En conséquence, nous avons tous, nos particularités anatomiques, à la fois au repos et dans le mouvement. C’est en analysant spécifiquement le visage et l’expression d’un patient, que le praticien détermine l’emplacement du muscle et sa dynamique. Ces deux composantes lui permettent d’évaluer précisément le lieu d’injection et la quantité de produit à utiliser pour une action donnée.

Il est quelquefois reproché à la toxine Botulique de faire des visages « figés » non naturels, mais ceci survient avant tout lorsque les injections sont pratiquées en utilisant un schéma pré-établi (le même pour tous les patients).

La procédure d’injection de Toxine Botulique « sur mesure » est plus sophistiquée. Elle nécessite bien sûr, d’abord et avant tout un chirurgien formé à la Toxine Botulique à visée esthétique et plus précisément à l’interprétation de l’anatomie fonctionnelle. Mais aussi une participation active du patient puisqu’il lui sera demandé :

– de venir à une première consultation d’information pour détailler chaque action possible ainsi que les bénéfices et risques de l’injection,
– une fois sa décision prise, de mettre au point avec le praticien la « carte » des effets souhaités,
– après l’injection, de revenir en consultation de contrôle à un mois pour que le praticien et le patient puissent évaluer ensemble les résultats et préparer la « carte » de la deuxième séance d’injection en fonction des effets obtenu la première fois.

Le traitement par la toxine botulique est donc conçu et géré dans le temps : dans certains cas, il sera nécessaire de pratiquer plusieurs séances d’injections avant d’adapter au mieux les possibilités du produit

B – Pour traiter quoi ?

Les injections de Toxine Botulique sont utilisées en esthétique pour 5 effets différents, que nous allons détailler :

– l’action sur les rides d’expression : diminution de la force de contraction des muscles,
– l’harmonisation du visage : rééquilibrage des balances musculaires,
– l’amélioration de l’hydratation cutanée de l’épiderme grâce à l’action anticholinergique,
– la diminution du tonus de repos du muscle : prévention du vieillissement structurel,
– le blocage de la régénération musculaire pour stabiliser l’effet de la chirurgie de neutralisation des faisceaux marqueurs du vieillissement.

L’action sur les rides d’expression :

C’est l’effet le plus connu de la toxine botulique en esthétique, il est utilisé pour la ride du lion, la patte d’oie, les rides frontales horizontales, les rides du contour de la bouche…

Pour agir sur une ride d’expression, le praticien demande au patient de grimacer afin de déterminer l’emplacement exact du muscle responsable de la ride.

Il faut savoir que la répétition des contractions dues à l’expression est responsable avec le temps d’une légère persistance de contraction du muscle même au repos. En conséquence la peau en rapport avec ce muscle reste froncée même au repos. Ce à quoi, s’ajoute l’effet de « cassure » cutanée en raison de la répétition des contractions situées toujours au même endroit.

La toxine botulique agit donc sur les rides d’expression de deux façons : elle permet au muscle de se détendre plus complètement au repos et ainsi « lisse les traits » et elle permet aussi en diminuant la force de contraction de diminuer, voire enrayer, la cassure cutanée : la ride.

L’objectif essentiel de ce traitement est de traiter ou au moins de diminuer la visibilité des rides et des ridules au repos, et non d’empêcher totalement la contraction musculaire : on jugera donc le résultat principalement sur l’aspect des rides au repos, le blocage total n’étant dans la plupart des localisations, pas souhaitable si l’on veut éviter l’aspect figé (frozen look).

L’harmonisation du visage

Un visage est généralement considéré comme d’autant plus beau, ou avenant, qu’il est symétrique. Ceci est parfaitement rapporté dans l’ouvrage de Jean-François Amadieu : « Le poids des apparences ».

La toxine botulique permet d’agir sur les asymétries faciales en modifiants les équilibres musculaires.

Beaucoup d’éléments de notre visage ont une position au repos, déterminée par un équilibre entre un muscle releveur et un muscle abaisseur (position du sourcil, des ailes du nez, des coins des yeux, des coins de la bouche…). L’injection de toxine botulique dans le muscle releveur ou le muscle abaisseur d’un de ces éléments permet de modifier l’équilibre des forces en présence et donc d’harmoniser un visage dissymétrique ou disharmonieux en agissant sur les balances musculaires.

Il sera ainsi le plus souvent possible de remonter ou d’abaisser  « à la carte » chacun des sourcils, les coins des yeux, les ailes du nez, les coins de la bouche.

Il sera également possible en cas de paralysie faciale, source d’asymétrie du visage, de rééquilibrer celui-ci.

L’hydratation cutanée (mésobotox) :

La toxine botulique agit aussi au niveau de l’épiderme en augmentant l’hydratation cutanée par son action anticholinergique.

L’injection de toxine botulique épidermique agit sur les myofibroblastes qui retrouvent une structure plus jeune. C’est cet effet « repulpeur » de la peau qui est vendu dans les crèmes « botox-like ».

L’injection directe de toxine botulique est bien sûr plus efficace qu’une crème, mais elle est plus limitée en superficie d’action. En effet, la toxine est un médicament et ne doit donc pas être utilisée à des doses supérieures à ses conditions de prescription. On pourra traiter avec des résultats positifs, tout en restant raisonnable, les rides du décolleté, le froissement des avant-bras et lorsqu’il est léger le froissé des joues au sourire. Ces zones sont particulièrement intéressantes parce que la chirurgie n’y est pas toujours réalisable.

L’action sur le tonus de repos pour prévenir le vieillissement structurel induit par les AMF

Le rôle primordial de certains faisceaux des muscles de la mimique, dans le vieillissement structurel du visage à été mis en évidence lors des travaux sur le Face Recurve®. Ces faisceaux ont été appelés, les faisceaux marqueurs du vieillissement ou AMF (age markers fascicles en anglais).

Les faisceaux marqueurs sont les premiers responsables du vieillissement structurel paramédian du visage. Ils sont directement impliqués dans l’apparition des poches sous les yeux, du creux des cernes, des sillons naso-géniens, des plis d’amertumes, des bajoues et de cordes cervicales. Comme, ces faisceaux se sont avérés nullement indispensables (leur rôle fonctionnel étant faible ou nul), il est devenu possible d’entraver par affaiblissement ou par section, leur action délétère, cause du vieillissement structurel, sans préjudice pour le patient et tout en préservant l’expression naturelle désirable.

Explication :

Chez le sujet jeune, les muscles de la mimique sont courbes et allongés (souples) au repos, ils recouvrent la graisse profonde disposée en amas importants tandis que la graisse superficielle est régulière et fine. Pour effectuer une mimique, le muscle concerné se rétracte, ce faisant il se raccourcit et devient rectiligne. Il appuie donc sur la graisse profonde sous-jacente pendant le mouvement.

Avec le temps, à force de se contracter, le muscle n’arrive plus à se décontracter tout à fait : il perd sa convexité naturelle et devient plus court, plus droit, et plus rigide chez le sujet âgé. On dit que son tonus de repos augmente (il reste tonique lorsqu’il devrait se relâcher). De plus, avec la répétition des contractions, la graisse profonde arrive de moins en moins à retourner à son emplacement naturel sous le muscle, elle crée des amas graisseux superficiels de part et d’autre du muscle.

Par exemple sur l’ovale, le muscle raccourci crée le creux du pli d’amertume, tandis que le volume graisseux déplacé crée la bajoue. Et malheureusement ce phénomène est d’autant plus efficace que ces deux reliefs augmentent chacun leurs visibilités réciproques.

Pour accentuer encore le vieillissement structurel, le mécanisme n’est pas uniforme sur toute la surface du muscle, il est bien plus important à l’endroit des faisceaux marqueurs du vieillissement. Il se forme ainsi des sillons bien creusés de façon à favoriser encore l’efficacité du phénomène et donc mieux trahir le temps qui passe.

La gravité intervient ensuite sur les tissus cutanés et graisseux, endommagés par les actions musculaires des faisceaux marqueurs, pour créer la ptose du visage.

Le bouleversement induit par le Face Recurve® , dans la conception du mécanisme du vieillissement structurel, a naturellement conduit à la mise au point de nouvelles techniques médicales et chirurgicales pour lutter contre l’action délétère des faisceaux marqueurs. A cette occasion, la toxine botulique à visée esthétique, a vu élargir ses indications puisqu’elle s’est révélée être, le traitement préventif du raccourcissement des faisceaux marqueurs du vieillissement.

Le principe est d’enrayer le vieillissement structurel programmé, en agissant sur le tonus de repos du faisceau afin qu’il ne reste pas rétracté entre les mimiques (lorsqu’il n’y a pas d’expression voulue). Cet effet est obtenu sans diminuer la force de contraction musculaire maximale, et  donc, sans diminuer l’expressivité de la mimique en contraction. Les injections sont dans cette indication, réalisées avec des doses beaucoup plus légères, mais de façon très ciblée et précise (en fonction de l’analyse des mimiques propres à chaque patient et, donc du vieillissement spécifique prévisible).

Lorsque la toxine botulique est utilisée au stade 0 (c’est-à-dire préventivement vers 25/30 ans)  du vieillissement structurel, on parle de  Toxin Recurving® . Cette injection n’a pas beaucoup d’incidence sur l’aspect du visage (le résultat se voit peu au repos et pas en contraction), elle n’est donc vraiment préconisée que pour les personnes dont l’apparence physique est professionnellement très importante et qui sont motivées par la prévention.

La blocage de la régénération musculaire après un Face Recurve® localisé ou un Face Recurve® Lift

Les travaux de l’équipe Le Louarn/Buthiau/Buis ont identifié les faisceaux marqueurs du vieillissement (AMF) comme responsables du vieillissement structurel paramédian du visage. Ces faisceaux sont directement impliqués dans l’apparition des poches sous les yeux, du creux des cernes, des sillons naso-géniens, des plis d’amertumes, des bajoues et des cordes cervicales.

Lors d’une chirurgie de traitement du vieillissement structurel, effectuée selon le principe du Face Recurve® , il sera nécessaire, si l’on veut espérer  pérenniser le résultat, d’utiliser la toxine botulique pour bloquer la régénération musculaire ultérieure.

En effet, ce type de chirurgie est basé sur la neutralisation par section chirurgicale ciblée des faisceaux marqueurs du vieillissement et, sur la correction de la chasse graisseuse induite par ces mêmes faisceaux. L’expérience avait montré aux chirurgiens, tant en pathologie qu’en esthétique, que la section d’un muscle n’était le plus souvent pas efficace, car  la régénération naturelle en effaçait ou limitait l’effet.

Une fois identifié, le rôle déterminant des AMF dans le vieillissement structurel du visage, il devenait essentiel, si l’on voulait agir efficacement contre leur action délétère, de trouver les techniques opératoires appropriées pour les sectionner de façon ciblée, mais aussi, de neutraliser leur régénération naturelle.

L’étude des très nombreux travaux existant en traumatologie sportive démontrait que la mise au repos du muscle, pendant la phase initiale de cicatrisation (après l’accident), empêchait la récupération ultérieure et qu’il était préconisé de soumettre le muscle traumatisé très rapidement à de la kinésie afin de le faire récupérer. Il était donc logique, si l’on voulait obtenir l’effet inverse de mettre au repos le muscle impliqué dans le vieillissement structurel. Le seul moyen évident d’y parvenir sans imposer au patient d’arrêter de bouger pendant 3 mois était d’utiliser la toxine botulique.

Au-delà de l’indication esthétique, le blocage de la régénération musculaire aboutit à des applications nouvelles en pathologie, notamment dans le traitement des paralysies faciales.

Lors d’une paralysie faciale unilatérale, on constate un hyper fonctionnement réactionnel du côté non atteint. La mimique excessive du côté sain accentue encore la visibilité de la paralysie. Pour minimiser la dissymétrie,   les chirurgiens reconstructeurs ont commencé par affaiblir les muscles du côté sain. Avec des résultats décevants en raison de la régénération musculaire. Ils ont donc dû pratiquer des chirurgies plus compliquées  et plus lourdes : les neurectomies sélectives. En français, la section de tous les faisceaux nerveux aboutissant à un muscle et uniquement à ce muscle. En effet, la non-section d’un seul de ces faisceaux nerveux entraîne la récupération de la fonction musculaire. A l’inverse, trop de sections peuvent générer des troubles adjacents. La découverte du blocage de la régénération musculaire en esthétique avec les travaux du Face Recurve® a ouvert la voie à une simplification des interventions correctives de la paralysie faciale, puisque les sections musculaires simples devenaient efficaces.

Si vous désirez avoir plus d’information sur le concept du face recurve® , reportez vous à la fiche du même nom.

Pour mémoire, le Face Recurve® propose un palier intermédiaire dans le traitement du vieillissement structurel entre la médecine esthétique (toxine et fillers) et le lifting. Avant que l’excès de peau n’apparaisse, une action sur les sillons paramédians est réalisable par la section chirurgicale ciblée du faisceau marqueur responsable, associée à la remise en place des graisses déplacées par les contractions musculaires. La convexité naturelle du muscle est ainsi restaurée, et le vieillissement structurel est traité localement, sans traction sur la peau et sans cicatrice importante (puisqu’il n’y a pas de lifting), mais uniquement des actions localisées.Pour traiter un sillon nasogénien, une petite incision est dissimulée dans le nez, pour corriger une bajoue et un pli d’amertume, on passe par l’intérieur de la bouche, enfin pour agir sur une corde cervicale, une petite cicatrice est placée sous le menton.

Lorsque le vieillissement structurel est plus installé, il apparaît un excès de peau induit et celui-ci est aggravé secondairement par la gravité. Les sections musculaires et les remises en place des volumes graisseux spécifiques du Face Recurve® doivent alors être associées à la résection de l’excès de peau donc au lifting. On parle de Face Recurve® Lift.

Grâce à des sections ciblées des faisceaux marqueurs et à la remise en place des masses graisseuses, on ne demande plus à la traction du lifting, d’effacer des séquelles dues à l’action des muscles de la mimique. Le lifting est ainsi limité à la stricte résection de la peau excédentaire.

On évite donc le risque d’aspect « tiré » que l’on pouvait avoir avec la technique classique, lorsqu’on recherchait un effet net et qu’en conséquence, la peau était tirée de façon excessive pour obtenir par la traction cutanée, une action sur un sillon médian important.

Avec le Face Recurve® Lift, la peau excédentaire est retirée et les volumes sont replacés dans le strict respect de leurs emplacements et des volumes initiaux. La structure anatomique est ainsi restaurée au plus près possible de celle du sujet jeune et, la section permet d’enrayer l’action préjudiciable des faisceaux marqueurs et donc de prévenir le vieillissement ultérieur. Le résultat est plus efficace, naturel et stable.

L’intervention demande une à deux nuits d’hospitalisation. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale assistée en fonction des cas.