Définition et principes : injections à visée de rajeunissement

A – Théories et principes des injections de rajeunissement

Comment les injections de rajeunissement ont évoluées

Les produits de comblement

Dans la mythologie grecque, les dieux se servent de l’ambroisie comme onguent sur leur corps (ou même celui de leurs favoris afin de conférer l’immortalité). Faute d’ambroisie les humains se servent d’abord de maquillage, de peinture corporelle, de tatouage et de bijoux pour améliorer leur apparence.

Le désir d’être beau et de le rester est universel. La parure du corps est même une des caractéristiques différenciant l’homme de l’animal. Le mythe de l’éternelle jeunesse a imprégné les différentes mythologies ; et même poussé selon la légende, le conquistador Ponce de León à repousser les frontières du monde connu, et à découvrir la Floride alors qu’il était à la recherche de la fontaine de jouvence ! Même si certains historiens ont indiqué que la recherche d’or ou l’expansion de l’empire Espagnol était largement plus « impératif » que la recherche d’une fontaine bienfaisante, l’histoire est trop jolie pour ne pas être citée.

L’histoire de la beauté est à chaque époque remplie de promesses de perfection, de traitements extravagants et de déboires en conséquences. Aux XVIII° le camouflage des rides avec de la céruse a eu des répercussions catastrophiques sur la santé des belles de la Cour.

Pour passer du mythe à un « début de résultat », il fallait un « début de technologie » et c’est l’invention de la seringue et des aiguilles creuses pour injections médicamenteuse par Charles-Gabriel Pravaz 1852 et surtout les premières injections sous-cutanées avec la seringue de Pravaz et la mise au point par Alexandre Wood de la méthode hypodermique en 1853 qui permettent les premières injections sous-cutanées, ce qui va ouvrir la porte aux injections à visées rajeunissantes.

La première injection à visée cosmétique est réalisée en 1899, par le chirurgien viennois Robert Gersuny qui eut l’idée d’injecter de la vaseline (une huile minérale), pour corriger l’absence de testicule d’un patient. Le succès de l’intervention l’incitera ensuite à utiliser la vaseline comme produit de comblement des parties molles.

Eckstein substitua à la vaseline, la paraffine dont la température de fusion (65°) était trop élevée pour que le produit se ramollisse après injection. La technique suscita l’enthousiasme et fut utilisée dans des indications esthétiques : comblement des rides de la face, gonflement des joues et du front, augmentation mammaire et de la verge, et surtout traitement des enfoncements post traumatiques du nez.

Bien que des complications graves aient été rapidement signalées, le succès ne se démentit pas pendant les premières années du XXe siècle : « Il y a, dans Manhattan, plus de deux mille instituts de dermatologie, de salons antirides, de praticiens du cuir chevelu, masseurs, ondulateurs et chirurgiens plastiques, spécialistes de l’excision du double menton, professionnels des injections de paraffine…  » Paul Morand – New-York, 1930.

Malheureusement, même avec de bons résultats initiaux, apparurent de redoutables complications secondaires sous forme de nodules pratiquement inextirpables (les paraffinomes).  Les séquelles des injections de paraffine purent être observées pendant des dizaines d’années. Le cas le plus célèbre est celui de la belle Gladys Spencer Churchill, née Gladys Deacon (Miss Foster dans la Recherche) qui se fit injecter de la paraffine et fut secondairement défigurée par la migration du produit, au point de bannir les miroirs de sa maison, et de finir sa vie en recluse.

A partir des années 1960 jusqu’en 2000, les injections de silicone liquide font fureur. Elles vont malheureusement s’avérer aussi  peu fiables dans le temps que la paraffine, avec les mêmes effets secondaires de migration et de réaction inflammatoire. La particularité de la silicone liquide est que la période de latence avant la complication est longue : environ deux, trois ans. Ce point favorisa grandement la mode de ces injections en plus du fait que l’huile de silicone était très bon marché. Le silicone liquide injectable (non résorbable) à visée esthétique est interdit en France depuis 2001

En 1981, Zyderm, un collagène d’origine bovin est le premier produit injectable à obtenir une approbation de la FDA, mais il présente l’inconvénient d’être d’origine animale et de nécessiter un contrôle anti-allergie avant la première séance avec un pré-test dans le bras.

En 2003, la FDA approuve l’utilisation cosmétique de l’Acide Hyaluronique. Ce produit reste le plus utilisé aujourd’hui car il a d’excellents résultats, est relativement stable, le volume obtenu est fonction du volume injecté et surtout on dispose du contre produit : la hyaluronidase. Cette dernière permet de prévenir les séquelles d’éventuelles obstructions vasculaires par de l’acide hyaluronique et donc de limiter les nécroses ; ce point est important car tout produit de comblement injecté sous la peau peut boucher une artère et donc créer une souffrance des tissus.

En  2004, le Dr Le Louarn met en avant les injections d’acide hyaluronique dans les cernes, une zone que les médecins trouvaient beaucoup trop risquée jusqu’alors. Il démontre l’intérêt de réaliser une injection très profonde, contre l’os, pour que le produit ne se voit pas, sous la peau toujours plus fine au niveau du creux des cernes et pour des raisons de sécurité.

Pour injecter les cernes, sans mettre en péril la vision, il explique que l’injection doit se faire en respectant plusieurs principes : l’injection doit se faire avec le biseau de l’aiguille soulevé regardant l’os vers la profondeur pour que le produit se place dans la partie la plus creuse (contre l’os) juste sous le biseau de l’aiguille. Pour éviter d’emboliser un vaisseau l’injection doit être faite contre l’os en soulevant avec le bout de l’aiguille les tissus ce qui permet de s’assurer que tous les vaisseaux sont au dessus de la zone injectée. Les injections même rétrotraçantes peuvent faire fuser le produit latéralement dans les volumes entourant le creux.

En France, les quelques 110 produits injectables présents sur le marché ont le statut de dispositifs médicaux et non de médicament. En 2010, l’AFSSAPS (l’Agence du médicament devenue ANSM) a publié en ligne un dossier où elle distingue trois catégories de produits : les résorbables, les lentement-résorbables et les non résorbables. Déjà à l’époque l’accent était mis sur les risques d’effets secondaires des non résorbables. En décembre 2011, l’Afssaps, estimait le volume de ventes des produits de comblement à 600 000 seringues par an.

Aujourd’hui ; les professionnels sérieux s’accordent à dire que s’agissant d’injections à visée esthétique, pratiquées sur des patients en bonne santé, l’acide hyaluronique est le produit de comblement qui présente la meilleure balance bénéfices/risques. Il est considéré comme le plus sûr et le plus biocompatible médicalement, le volume injecté est proche du volume obtenu, il ne migre pas facilement en dehors des zones traitées, il est relativement stable, non tératogène et non cancérigène et peu propice aux infections, et ce n’est pas le moins important, en cas de problème, il existe un contre produit qui perme de faire disparaître le volume injecté : la hyaluronidase.

Le Dr Le Louarn utilise des acides hyaluroniques différents suivant l’effet qu’il veut obtenir, mais les produits qu’il utilise sont exclusivement produits par trois laboratoires Allergan, Galderma et Merz, choisis car il s’agit de laboratoires pharmaceutiques reconnus, produisant également des médicaments – avec toutes contraintes qui s’y attachent – et dont les produits sont agréés par la FDA.

La toxine botulique

La technique la plus efficace de prévention du vieillissement facial est aujourd’hui l’injection de toxine botulique. C’est une substance qui diminue la contraction des muscles en agissant au niveau de la jonction neuromusculaire (action myorelaxante).

C’est en 1973, que Scott initia l’utilisation médicale de la toxine botulique en strabologie. De nos jours, l’utilisation de ce produit dans le strabisme aigu sévère, permet d’éviter la chirurgie dans 80 % des cas.

L’utilisation de la toxine botulique dans l’indication esthétique, commence au Canada en 1987, quand Jean et Alastair Carruthers, respectivement ophtalmologiste et dermatologue, remarquent qu’un patient traité pour blépharospasme (la toxine permettait d’empêcher la contraction permanente de sa paupière) ne présente plus de rides de la patte d’oie. Ils initient alors l’incroyable aventure de l’utilisation de la toxine botulique dans une indication esthétique : pour prévenir l’accentuation du vieillissement en diminuant la force de contraction des muscles de la mimique.

Depuis, des millions de séances d’injections ont été réalisées et, peu à peu, les organismes responsables de la Santé de nombreux pays ont, au vue de la bonne sécurité et du recul important concernant ce produit, autorisé son utilisation dans l’indication esthétique pour les rides inter sourcilières (Etats-Unis, Canada, Suisse, France…).

A partir de 1998, le Docteur Le Louarn propose une nouvelle procédure d’injection de la toxine botulique avec l’ajout d’adrénaline pour diminuer le risque de migration. Il est aussi le premier en 2001, à proposer d’utiliser des concentrations variables de toxine botuliques suivant les localisations et le volume des muscles afin de d’augmenter la précision des injections et d’optimiser les résultats.

En février 2003, les autorités administratives françaises chargées du contrôle des médicaments, ont pour la première fois délivré une autorisation de mise sur le marché (AMM) à visée esthétique à la toxine botulique VISTABEL (laboratoire ALLERGAN). Cette autorisation concerne l’utilisation esthétique pour le traitement des rides de la glabelle, sous certaines conditions de compétence des praticiens et de modalités d’utilisation. Lorsque des injections sont pratiquées en esthétique, en dehors de ce site anatomique, elles sont réalisées hors AMM.

En  2004 le Dr Le Louarn propose une analyse fonctionnelle de la toxine botulique. L’analyse fonctionnelle permet de réaliser une injection sur mesure en l’adaptant précisément à la force et à la localisation du muscle chez le patient.

Depuis 2005, et les travaux de l’équipe Le Louarn/Buthiau/Buis sur le Face Recurve^®, l’utilisation de la toxine botulique a deux nouveaux champs d’application : en prévention, avant les premiers signes du vieillissement structurel (cernes, sillons nasogéniens, plis d’amertume…) et en blocage de la régénération musculaire, pour stabiliser l’effet esthétique ou curatif de certaines sections chirurgicales ciblées.

Les produits de comblement et les fillers, pour corriger quoi ?

Diminuer la profondeur des rides, et des sillons, atténuer certains creux et fontes de volume

L’acide hyaluronique est très efficace pour diminuer la profondeur des rides et des sillons, diminuer la visibilité de certaines ridules, atténuer certains plis ou creusement dus à l’âge.

Avec des produits assez épais, il est possible par exemple de camoufler le creux des cernes et l’éventuelle squelettisation du contour de l’œil, d’estomper les sillons naso-géniens,  ou d’estomper la ride du lion, de repulper des lèvres amincies, de combler des fosses temporales creusées avec le temps, tandis qu’avec des produits plus fins, on peut agir sur la patte d’oie et les fines ridules situées au dessus de la bouche…

L’acide hyaluronique est particulièrement indiqué pour compenser les pertes de volume résultant d’une perte de poids car il est résorbable, contrairement à un lipofilling dont le volume mis en place sera sujet à des variations en cas de reprise de poids et donc à des risques d’hypercorrection.

Il faut savoir cependant que les acides hyaluroniques ne sont pas toujours indiqués chez les femmes pour dissimuler les rides horizontales du front car la peau si elle est très fine à cet endroit va laisser voir l’acide hyaluronique : effet « front griffé par le chat » garanti. La toxine botulique donnera chez ces patientes de bien meilleur résultats que l’acide hyaluronique. Par contre, si la peau est suffisamment épaisse, l’effet est intéressant et peut compléter ou remplacer la toxine botulique.

Chez les hommes, le problème est différent : la peau est souvent très épaisse et le remplissage important ne peut résister à la contraction du muscle frontal : au repos l’effet est net mais à la contraction, il n’y a que peu d’amélioration.

La toxine botulique ne peut être utilisée sur un front masculin profondément ridé car ceci traduit un grand excès de peau. Le lissage effectif ne pourrait donc s’obtenir qu’au prix d’une descente importante des sourcils.

Par contre, l’acide hyaluronique pourra être utilisé avec succès sur le front des hommes comme des femmes  pour dissimuler les creux et les bosses qui apparaissent avec le temps en raison de la perte de la couche uniforme de graisse sous la peau du sujet jeune. Cette action permet de retrouver un front plus lisse et plus jeune.

Dissimuler les glissements avec l’âge de certains volumes

Chez certains patients, le visage s’amincit avec le temps et chez d’autres au contraire il s’épaissit à cause d’une prise de poids. Chez tous cependant, le vieillissement entraine une modification des volumes graisseux suite à la répétition des contractions à la mimique. La graisse profonde est chassée de la profondeur vers la surface et crée des amas disgracieux (poches palpébrales, poches malaires, bajoues), avec les sillons en rapport (cernes, sillon naso géniens, plis d’amertume). L’acide hyaluronique permet de compenser la fonte de certains volumes et de remodeler des contours modifiés par le vieillissement. On peut ainsi dissimuler les cernes, les plis d’amertume, ou encore corriger l’enclavement de la base du nez avec le temps.

Explication : Chez le sujet jeune, les muscles de la mimique sont courbes et allongés (souples) au repos, ils recouvrent la graisse profonde disposée en amas importants tandis que la graisse superficielle est régulière et fine. Lors de la mimique, le muscle concerné se rétracte, ce faisant il se raccourcit et devient rectiligne. Il appuie donc sur la graisse profonde sous-jacente pendant le mouvement.

Avec le temps, à force de se contracter, le muscle n’arrive plus à se décontracter tout à fait : il perd sa convexité naturelle et devient plus court, plus droit, et plus rigide chez le sujet âgé. On dit que son tonus de repos augmente (il reste tonique entre les mimiques, alors qu’il devrait se relâcher). En même temps, la graisse profonde arrive de moins en moins à retourner à son emplacement naturel sous le muscle entre chaque contraction, elle crée des amas graisseux en surface de part et d’autre du muscle (bajoues, poches malaires…).

Pour accentuer encore le vieillissement structurel, le mécanisme n’est pas uniforme sur toute la surface du muscle, il est bien plus important à l’endroit des faisceaux marqueurs du vieillissement. Il se forme ainsi des sillons bien creusés de façon à favoriser encore l’efficacité du phénomène et donc mieux trahir le temps qui passe. Et malheureusement ce phénomène et d’autant plus efficace que les deux reliefs induits (sillon et amas graisseux) augmentent chacun leurs visibilités réciproques. Ainsi sur l’ovale, le muscle DAO en se raccourcissant crée le creux du pli d’amertume, tandis que le volume graisseux déplacé crée la bajoue.

Les faisceaux marqueurs du vieillissement sont donc les premiers responsables du vieillissement structurel paramédian du visage. Par les transferts graisseux qu’ils induisent, ils sont directement impliqués dans l’apparition des poches sous les yeux, du creux des cernes, des sillons naso-géniens, des plis d’amertumes, des bajoues et de cordes cervicales. La gravité intervient ensuite sur les tissus cutanés et graisseux, endommagés par les actions musculaires des faisceaux marqueurs, pour créer la ptose du visage.

Vers 30-35 ans, les cernes, le sillon nasogénien et le pli d’amertume commencent à se marquer, mais la peau reste toujours belle et tonique. Les produits de comblement sont alors préconisés en volume raisonnable et en injections profondes entre le muscle et l’os pour reconstituer la convexité sous-musculaire originelle et camoufler les sillons creusés par la chasse graisseuse (voir Face Recurve). L’injection d’un filler en profondeur sous le muscle permet non seulement la correction visuelle de la dépression, mais aussi l’élongation du faisceau marqueur ce qui l’affaiblit légèrement et permet le retour à une dynamique plus jeune. Au traitement mécanique du filler, il est recommandé d’associer une action chimique par l’injection de toxine botulique de façon à affaiblir le faisceau marqueur.

Les produits de comblement restent indiqués lorsque le vieillissement est plus avancé, soit en action complémentaire pour optimiser les résultats chirurgicaux, soit si on ne désire pas de chirurgie mais que l’on souhaite quand même atténuer les effets du temps (avec des résultats qui deviennent plus limités).

Lisser les surfaces et améliorer l’aspect cutané

En utilisant superficiellement un acide réticulé très fin, il est possible de lisser la surface des lèvres, rajeunir les mains, ou améliorer la peau du décolleté…

Mise en garde et alternative thérapeutique

Les produits de comblement ne sont pas indiqués pour agir sur les excès de peau importants dans le dessein d’éviter le lifting.

En effet, pour remettre en tension des tissus fort relâchés avec le temps, il serait nécessaire d’utiliser des volumes considérables. L’aspect tendu serait alors obtenu en contre parti d’un aspect soufflé assez peu naturel.

A l’inverse, certains visages minces vieillissent avant tout en se creusant : fonte de la graisse temporale, de la graisse du contour de l’œil, ainsi que des joues. Le remplissage de ces zones décharnées et donc la correction de l’aspect émacié voire « squelettisé » du visage sera la clef du rajeunissement. Pour ces patients, on pourra associer au comblement, un éventuel redrappage chirurgical des tissus, mais il faudra impérativement, éviter le redrappage seul, sous peine d’obtenir un aspect « momie ». Car retendre la peau sur un visage creusé par l’âge accentue obligatoirement la visibilité des creux sous-jacents. S’il y a de la graisse disponible, mais ce n’est jamais évident sur les patientes très minces, on réalisera de préférence un lipofilling associé à un lifting pour essayer d’avoir un résultat plus pérenne. Mais chez les patients trop maigre pour disposer de graisses de réserve et très marqués, seule l’association de produits de comblement associé au lifting donnera un vrai coup de jeune.

Une alternative thérapeutique aux produits de comblements : la lipostructure

Dans les régions peu mobiles, il est possible de combler par une lipostructure, c’est-à-dire une greffe de graisse autologue (prélevée sur le patient), encore appelée lipofilling, micro-greffe de graisse, liposculpture ou Coleman…

La lipostructure ou l’injection de graisse est sûrement la plus « naturelle » ou la « plus bio » des techniques de comblement, puisque c’est la propre graisse du patient qui est implantée par injection, il n’y a donc aucun risque d’intolérance au produit de comblement. Mais il faut savoir que la pérennité des résultats dans le temps est variable, et qu’une asymétrie secondaire peut apparaître. Le volume obtenu dépend de la prise de la graisse greffée, donc de la qualité de la graisse prélevée, du site d’implantation et d’éventuelles variations de poids post opératoire du patient.

Le procédé étant plus compliqué à mettre en œuvre qu’une injection réalisable au cabinet sans anesthésie, la lipostructure est avant tout proposée lorsque les volumes souhaités sont très importants ou lorsqu’une intervention de liposuccion ou de rajeunissement est déjà programmée sous anesthésie (pour ne pas perdre la graisse retirée lors d’une liposuccion ou pour compléter une action de rajeunissement).

La toxine botulique

La Toxine Botulique bloque, à l’endroit injecté, l’émission d’acétylcholine indispensable à la contraction du muscle.

En pratique, chacun de nous à deux yeux, un nez et une bouche et cependant, les variations de forme et d’expression du visage sont infinies et sont uniques et spécifiques pour chacun. En conséquence, nous avons tous, nos particularités anatomiques, à la fois au repos et dans le mouvement. C’est en analysant spécifiquement le visage et l’expression d’un patient, que le praticien détermine l’emplacement du muscle et sa dynamique. Ces deux composantes lui permettent d’évaluer précisément le lieu d’injection et la quantité de produit à utiliser pour une action donnée.

Il est quelquefois reproché à la toxine botulique de faire des visages « figés » non naturels, mais ceci survient avant tout lorsque les injections sont pratiquées en utilisant un schéma pré-établi (le même pour tous les patients).

La procédure d’injection de Toxine Botulique « sur mesure » est plus sophistiquée. Elle nécessite bien sûr, d’abord et avant tout un chirurgien formé à la Toxine Botulique à visée esthétique et plus précisément à l’interprétation de l’anatomie fonctionnelle. Mais aussi une participation active du patient puisqu’il lui sera demandé :

– de venir à une première consultation d’information pour détailler chaque action possible chez lui, ainsi que les bénéfices et risques de l’injection, et une fois sa décision prise, de mettre au point avec le Dr Le Louarn « la carte» des effets souhaités,

– après l’injection, de revenir en consultation de contrôle à un mois pour que le Dr Le Louarn et le patient puissent évaluer ensemble les résultats et préparer la « carte » de la deuxième séance d’injection en fonction des effets obtenu la première fois.

Il est tout à fait impensable d’injecter correctement un patient qui revient trois mois après une séance d’injections en disant que cela ne lui a pas plu ou que cela n’a pas bien tenu. S’il n’a pas pu évaluer l’effet sur les muscles à 1 mois en fonction des sites et des doses injectés, le praticien est voué à obtenir le même résultat

Le traitement par la toxine botulique est donc conçu et géré dans le temps : avec le temps certains muscles jusque là inactifs prendront le relais de ceux mis au repos, et les site d’injection devront être adaptés

Mise en garde : La toxine botulique ne doit pas être utilisée de façon trop agressive sur les personnes très expressives dont elle va trop changer le visage. La toxine botulique ne marche pas bien sur les personnes très peu expressives qui n’utilisent pas du tout leurs muscles

 Les injections de Toxine Botulique sont utilisées pour 5 effets anti-âge différents que nous allons détailler

– l’action sur les rides d’expression : diminution de la force de contraction des muscles,
– l’harmonisation du visage : rééquilibrage des balances musculaires,
– l’amélioration de l’hydratation cutanée de l’épiderme grâce à l’action anticholinergique,
– la diminution du tonus de repos du muscle : prévention du vieillissement structurel,
– le blocage de la régénération musculaire après une chirurgie de rajeunissement

•  Action sur les rides d’expression

(diminution de la force de contraction des muscles)

C’est l’effet le plus connu de la toxine botulique en esthétique, il est utilisé pour la ride du lion, la patte d’oie, les rides frontales horizontales, les rides du contour de la bouche… Pour agir sur une ride d’expression, le praticien demande au patient de grimacer afin de déterminer l’emplacement exact du muscle responsable de la ride.

Il faut savoir que la répétition des contractions dues à l’expression est responsable avec le temps d’une légère persistance de contraction du muscle même au repos. En conséquence, la peau en rapport avec ce muscle reste froncée même au repos. Ce à quoi, s’ajoute l’effet de « cassure » cutanée en raison de la répétition des contractions situées toujours au même endroit.

La toxine botulique agit donc sur les rides d’expression de deux façons : elle permet au muscle de se détendre plus complètement au repos et ainsi « lisse les traits » et elle permet aussi en diminuant la force de contraction, de diminuer, voire enrayer la cassure cutanée : la ride.

L’objectif essentiel de ce traitement est de traiter ou au moins de diminuer la visibilité des rides et des ridules au repos, et non d’empêcher totalement la contraction musculaire : on jugera donc le résultat principalement sur l’aspect des rides au repos, le blocage total n’étant dans la plupart des localisations, pas souhaitable si l’on veut éviter l’aspect figé (frozen look).

•  Harmonisation du visage pour retrouver l’équilibre de la jeunesse

(rééquilibrage des balances musculaires)

Un visage est généralement considéré comme d’autant plus séduisant, qu’il est symétrique. La toxine botulique permet d’agir sur les asymétries faciales en modifiants les équilibres musculaires.

Beaucoup d’éléments de notre visage ont une position au repos, déterminée par un équilibre entre un muscle releveur et un muscle abaisseur (position du sourcil, des ailes du nez, des coins des yeux, des coins de la bouche…). L’injection de toxine botulique dans le muscle releveur ou le muscle abaisseur d’un de ces éléments permet de modifier l’équilibre des forces en présence et donc d’harmoniser un visage dissymétrique ou disharmonieux en agissant sur les balances musculaires.

Il sera ainsi le plus souvent possible de remonter ou d’abaisser  « à la carte » chacun des sourcils, les coins des yeux, les ailes du nez, les coins de la bouche.

Il sera également possible en cas de paralysie faciale, source d’asymétrie du visage, de rééquilibrer celui-ci.

•  Hydratation cutanée (mésobotox)

(amélioration de l’hydratation cutanée de l’épiderme grâce à l’action anticholinergique)

La toxine botulique agit aussi au niveau de l’épiderme en augmentant l’hydratation cutanée par son action anticholinergique.

L’injection de toxine botulique épidermique agit sur les myofibroblastes qui retrouvent une structure plus jeune. C’est cet effet « repulpeur » de la peau qui est vendu dans les crèmes « botox-like ».

L’injection directe de toxine botulique est bien sûr plus efficace qu’une crème, mais elle est plus limitée en superficie d’action. En effet, la toxine est un médicament et ne doit donc pas être utilisée à des doses supérieures à ses conditions de prescription. On pourra traiter avec des résultats positifs, tout en restant raisonnable, les rides du décolleté, le froissement des avant-bras et lorsqu’il est léger le froissé des joues au sourire. Ces zones sont particulièrement intéressantes parce que la chirurgie n’y est pas toujours réalisable.

• Prévention du vieillissement

( diminution du tonus de repos du muscle)

Le rôle primordial de certains faisceaux des muscles de la mimique, dans le vieillissement structurel du visage à été mis en évidence lors des travaux de l’équipe Le Louarn-Buthiau-Buis sur le Face Recurve. Ces faisceaux ont été appelés, les faisceaux marqueurs du vieillissement ou AMF (age markers fascicles en anglais).

Les patients jeunes peuvent mimer le vieillissement structurel et faire apparaître à la mimique leur future ride inter-sourcillière, futurs creux de cernes, futurs sillon nasogénien, plis d’amertume et bajoues, cordes cervicales…

Ci dessous deux exemples de mimiques par une jeune fille, reproduisant les marques du vieillissement structurel d’une femme de 60 ans.  Le vieillissement des structures est induit par l’action des muscles et le vieillissement  de la peau par la génétique, le  soleil …

Exemple 1 : Le Depressor Anguli Oris (DAO) et le vieillissement structurel du bas du visage

A gauche, l’ovale d’une patiente de 60 ans. A droite celui d’une jeune fille de 20 ans, en haut au repos et en bas le même ovale de 20 ans en contraction. On voit apparaître chez la fille de 20 ans à la contraction, un ovale carré, un creusement du pli d’amertume et le creusement du pli  du menton

Cette mimique est le résultat de la contraction du DAO responsable a terme du vieillissemnt structurel de la région

Exemple 2 : Le Muscle Platysma (PLA) et le vieillissement structurel du cou

A gauche, le cou d’une patiente de 60 ans. A droite le cou d’une jeune fille de 20 ans, en haut au repos et en bas le même cou de 20 ans en contraction. On voit apparaître chez la fille de 20 ans à la contraction, les cordes cervicales qui sont présentes au repos chez la personne de 60 ans

Comme vu précédemment, les faisceaux marqueurs sont les premiers responsables du vieillissement structurel paramédian du visage. Ils sont directement impliqués dans l’apparition des poches sous les yeux, du creux des cernes, des sillons naso-géniens, des plis d’amertumes, des bajoues et de cordes cervicales.

Ces faisceaux n’étant nullement indispensables (leur rôle fonctionnel étant faible ou nul), il est possible d’entraver chez les patients jeunes l’action délétère des faisceaux marqueurs avec de la toxine botulique pour  ralentir le processus du vieillissement structurel paramédian, tout en préservant l’expression naturelle désirable. Ceci est réalisé en injectant de façon ciblée le faisceau marqueur et non l’ensemble du muscle qui garde une dynamique.

• Blocage de la régénération musculaire après chirurgie de rajeunissement

(neutralisation des faisceaux marqueurs du vieillissement pour stabiliser l’effet de la chirurgie)

Utilisation de la toxine botulique pour prévenir le vieillissement structurel secondaire après une chirurgie de rajeunissement du visage impliquant des sections musculaires ou après une chirurgie correctrice de paralysie faciale :

Exemple d’action sur le DAO (depressor anguli oris) pour pérenniser le résultat sur la bajoue et le pli d’amertume

Les travaux de l’équipe Le Louarn/Buthiau/Buis ont identifié les faisceaux marqueurs du vieillissement (AMF) comme responsables du vieillissement structurel paramédian du visage. Ces faisceaux sont directement impliqués dans l’apparition des poches sous les yeux, du creux des cernes, des sillons naso-géniens, des plis d’amertumes, des bajoues et des cordes cervicales.

Lors d’une chirurgie de rajeunissement du visage évoluée (impliquant donc des sections musculaires), il sera nécessaire, si l’on veut espérer  pérenniser le résultat, d’utiliser la toxine botulique pour bloquer la régénération musculaire ultérieure.

En effet, ce type de chirurgie comprend la neutralisation par section chirurgicale ciblée des faisceaux marqueurs du vieillissement et, la correction de la chasse graisseuse induite par ces mêmes faisceaux.

L’expérience ayant montré aux chirurgiens, tant en pathologie qu’en esthétique, que la section d’un muscle n’était le plus souvent pas efficace, car  la régénération naturelle en effaçait ou limitait l’effet. il devenait essentiel, si l’on voulait agir efficacement contre l’action délétère des faisceaux marqueurs, de trouver les techniques opératoires appropriées pour les sectionner de façon ciblée, mais aussi, de neutraliser leur régénération naturelle après la chirurgie.

L’étude des très nombreux travaux existant en traumatologie sportive démontrait que la mise au repos du muscle, pendant la phase initiale de cicatrisation (après l’accident), empêchait la récupération ultérieure et qu’il était préconisé de soumettre le muscle traumatisé très rapidement à de la kinésie afin de le faire récupérer. Il était donc logique, si l’on voulait obtenir l’effet inverse de mettre au repos le muscle impliqué dans le vieillissement structurel. Le seul moyen évident d’y parvenir sans imposer au patient d’arrêter de bouger pendant 3 mois était d’utiliser la toxine botulique.

Au-delà de l’indication esthétique, le blocage de la régénération musculaire aboutit à des applications nouvelles en pathologie, notamment dans le traitement des paralysies faciales.

Lors d’une paralysie faciale unilatérale, on constate un hyper fonctionnement réactionnel du côté non atteint. La mimique excessive du côté sain accentue encore la visibilité de la paralysie. Pour minimiser la dissymétrie,  les chirurgiens reconstructeurs ont commencé par affaiblir les muscles du côté sain. Avec des résultats décevants en raison de la régénération musculaire. Ils ont donc dû pratiquer des chirurgies plus compliquées  et plus lourdes : les neurectomies sélectives. En français, la section de tous les faisceaux nerveux aboutissant à un muscle et uniquement à ce muscle. En effet, la non-section d’un seul de ces faisceaux nerveux entraîne la récupération de la fonction musculaire. A l’inverse, trop de sections peuvent générer des troubles adjacents. La découverte du blocage de la régénération musculaire en esthétique avec les travaux du Face Recurve^® a ouvert la voie à une simplification des interventions correctives de la paralysie faciale, puisque les sections musculaires simples devenaient efficaces.

Si vous désirez avoir plus d’information sur le concept du Face Recurve^® , reportez vous à l’article du même nom

• Mise en garde et alternative thérapeutique

 Limite de l’indication

La toxine botulique ne doit pas être utilisée de façon trop agressive sur les personnes très expressives car leur entourage trouvera que leur personnalité est trop modifiée. Ainsi des metteurs en scène américains ont du refuser de faire travailler des actrices qui s’étaient fait faire le « frozen look » , un visage complètement immobile à la mode aux Etats Unis. Il va sans dire que l’on peut parfaitement lutter contre le vieillissement sans geler le visage. Aux Etats-Unis pour certains le  « Frozen Look » est un moyen de prouver leur statut social. En France  cette complication est le résultat d’un programme d’injection erroné.

La toxine botulique agissant sur les muscles est très peu efficace sur les personnes pas du tout expressives car leurs muscles sont très peu impliqués dans leur vieillissement. Cependant, la toxine botulique est beaucoup utilisée en Asie, alors que les Asiatiques mobilisent peu leur visage, car laisser paraître une expression négative traduit un manque de contrôle de soi.

 Il n’existe pas actuellement d’alternative thérapeutique à la toxine botulique que ce soit en esthétique ou en thérapeutique.

Il faut donc absolument éviter la répétition désordonnée des séances de toxine botulique à visée esthétique en raison du risque d’effet « vaccin » avec perte d’efficacité du produit.

En effet, la toxine botulique est utilisée avec succès en pathologie pour énormément d’indications : strabisme, torticolis, crampes de l’écrivain, sudation excessive, fissures anales …

Pour éviter le risque  d’effet vaccin les séances doivent être espacées de  3 mois et les patients soignés en pathologie doivent faire effectuer par leurs praticiens la séance à visée curative et la séance à visée esthétique dans les même 48h00.

B – Les injections de rajeunissement point par point

Les injections de rajeunissement classiques

Lisser le front

L’acide hyaluronique peut être utilisé pour estomper les rides frontales et pour lisser le front en corrigeant des irrégularités de surface apparues avec le temps. Des injections dans l’hypoderme avec un acide hyaluronique plus épais permettent d’estomper les contours osseux devenus visibles.

Sur le front, la toxine botulique peut être utilisé en prévention et en traitement de la formation des rides d’expression : rides frontales, ride du lion (la glabelle).

La toxine botulique peut aussi être utilisée pour symétriser et harmoniser par exemple la hauteur d’un sourcil par rapport à l’autre en agissant sur les muscles releveurs et abaisseurs du sourcil.

Enfin avec un résultat temporaire on peut utiliser la toxine sur le front pour son effet meso-botox (action hydratante sur la peau)

Corriger la patte d’oie

Les injections de toxine botulique peuvent être utilisées en prévention et en traitement de la formation des rides de la patte d’oie.

Si les ridules sont nettes, l’ajout d’un acide hyaluronique léger permet de majorer le résultat de la toxine.

Il faut éviter d’injecter seulement de l’acide hyaluronique dans les ridules d’expression du visage lorsqu’elles sont très marquées. Car la répétition des contractions avec la mimique, va rapidement chasser le produit du fond de la ridule vers les bords, ce qui va encore accroître la visibilité de la ridule.

Corriger le creusement des tempes

L’injection d’un acide hyaluronique dense permet de compenser la perte d’épaisseur de peau et la fonte graisseuse responsables de la squelletisation des tempes avec le temps. Le produit est relativement stable dans cette localisation peu mobile

Symétriser les sourcils

Cette symétrisation s’obtient en agissant sur les muscles releveurs et abaisseurs des sourcils avec de la toxine botulique.

Structurer les pommettes

L’acide hyaluronique permet de redonner du bombé aux joues, utilisée avec modération il permet de rehausser légèrement les pommettes descendues avec le temps. Il est important de compléter cette action par le comblement du creux des cernes, si il est présent, car l’augmentation des pommettes en accentue toujours la visibilité.

Adoucir le sillon nasogénien

Dans leur partie haute des sillons naso-géniens, les injections de toxine botulique peuvent être utilisées en prévention et en traitement de l’apparition du sillon en agissant sur les muscles releveurs de la lèvre et de l’aile du nez. Sur le reste du sillon comme on ne peut pas bloquer le sourire, seul l’acide hyaluronique est indiqué

Repulper la bouche

• Redonner du volume à une lèvre amincie par l’âge

On peut sans difficulté utiliser l’acide hyaluronique pour redonner du volume à une lèvre amincie par le vieillissement mais on doit absolument renoncer à épaissir une lèvre qui a toujours été mince.

En effet, dans le cas des lèvres constitutionnellement minces, l’enveloppe muqueuse de la lèvre est trop « serrée » et le produit entraînerait un abaissement et une avancée de la lèvre ce qui donnerait un aspect en bouche de canard. La seule solution dans ce cas est chirurgicale : elle consiste à apporter de la muqueuse de l’intérieur de la lèvre vers l’extérieur visible.

• Lisser la surface de la lèvre

La bouche peut être lissée avec des injections d’acide hyaluronique très fines et très ciblées en surface des lèvres de façon à les rendre les lèvres plus pulpeuses, sans en augmenter le volume.

Estomper les bajoues

L’acide hyaluronique permet de dissimuler des bajoues débutantes en injectant l’ovale du visage devant et derrière ces bajoues. Pour éviter que le produit soit chassé en dehors des sites d’injection à la mimique, il faut associer à l’injection d’acide hyaluronique des injections de toxine botulique dans le DAO (muscle abaissant le coin de la bouche).

Lisser le menton

Les injections d’acide hyaluronique permettent de lisser un menton froissé avec le temps, de combler le pli d’amertume, le pli horizontal entre le menon et la lèvre et le pli sous mentonnier (ce dernier est surtout visible de profil).

Comme toujours dans les marques du vieillissement dues aux mimiques, il est préférable d’associer des injections de toxine botulique à l’acide hyaluronique pour pérenniser le résultat.

L’acide hyaluronique peut aussi être utilisé pour compenser le recul du menton avec le vieillissement

Corriger la ligne mandibulaire verticale

Lorsque de face visage est trop étroit, des injection de comblement épaisses le long de ligne mandibulaire et vers l’angle mandibulaire permettent d’élargir légèrement le visage. Pour que le résultat soit naturel, il faut injecter en couche plus épais vers les contours et en estompant vers la joue. Cette correction doit rester raisonnable en volume.

Correction des asymétries dues à l’âge

Certaine asymétries s’accentuent avec l’âge et la répétition des mimiques. S’il y a lieu, on peut corriger ces asymétries à la toxine botulique en jouant sur les balances musculaires.

Lisser le cou et diminuer les cordes cervicales

Un acide hyaluronique léger peut être utilisé pour estomper les rides horizontales du cou tandis que pour les cordes cervicales, ce sont des injections de toxine botulique qui seront utilisées

Le méso botox BTX

L’effet méso botox de la toxine botulique pourrait être préconisé pour tout le visage, mais cet effet est éphémère. Il est le plus souvent utilisé dans les endroits où il n’y a pas vraiment de solution en dehors d’un laser, d’un peeling ou d’une chirurgie refusés par le patient. Par exemple, le froissé des joues, le froissé de la paupière inférieure (la peau très fine à ces endroits laisse peu d’alternative) …

Corriger une squelettisation générale du visage

L’acide hyaluronique permet de compenser la perte d’épaisseur de peau et l’éventuelle squelletisation  induite par le vieillissement ou une maladie, et de corriger ainsi  le creusement des tempes, des joues …

Cette technique donne d’excellents résultats, mais elle nécessite des séances d’entretien tous les ans, et c’est assez onéreux si l’ensemble du visage doit être corrigé.

C’est pourquoi, si on dispose de graisse sur le corps et que le visage est vraiment très squelletisé, on n’hésitera pas à recourir à un lipofilling.

L’avantage du lipofilling est de traiter durablement les creux et les sillons du visage avec une technique chirurgicale qui reste légère. L’inconvénient est la stabilité dans le temps du résultat car la graisse déplacée varie naturellement de volume avec les variations de poids.

Chez les patients sous trithérapie, lorsque le visage est très creux et qu’il n’y a aucune graisse disponible, des injections de Radiesse sont prises en charge par la sécurité sociale. Ce produit de comblement est plus stable mais son action est basée sur une réaction inflammatoire au produit, ce qui le rend moins précis. Il est donc peu utilisé dans les indications esthétiques.

Les injections de rajeunissement avancées

Rajeunir et embellir le regard

• Corriger les cernes

L’injection d’acide hyaluronique dans les cernes est aujourd’hui plus répandue, néanmoins cela reste une indication qui nécessite un injecteur expérimenté. Pour éviter d’emboliser un vaisseau, l’injection doit être faite contre l’os en soulevant avec le bout de l’aiguille les tissus ce qui permet de s’assurer que tous les vaisseaux sont au dessus de la zone injectée. Les injections même rétrotraçantes peuvent faire fuser le produit latéralement dans les volumes entourant le creux.

L’injection dans les cernes doit impérativement être réalisée contre l’os en soulevant les tissus de façon à protéger les vaisseaux. L’embolie d’un vaisseau lorsqu’elle est non détectée et traitée peut conduire à une cécité. Ceci est heureusement tout à fait rarrissime.

Il faut savoir également qu’en raison de la localisation périorbitaire et de la précision requise, il est préférable d’utiliser un acide hyaluronique dont on connaît exactement l’effet dans le temps et dont le volume visible sur le patient correspond à la quantité de produit qui a été injecté, plutôt que des produits de comblement dits « volumateurs » qui créent au fil du temps, du volume supplémentaire en se chargeant en eau ou l’inflammation qu’ils induisent.

Le choix du produit et de la technique d’injection sont fondamentaux dans cette localisation

Modifier la forme des yeux : canthopexie médicale et agrandissement de l’oeil

Avec le temps, la partie externe de l’œil se ferme, l’œil prend un aspect plus petit et plus rond. En conséquence, depuis la nuit des temps, les femmes utilisent le maquillage pour donner à leurs yeux une forme plus en amande et visuellement étirer l’œil vers la tempe. Aujourd’hui, on peut aussi obtenir cet effet médicalement et transitoirement (2/3 mois), avec des injections de toxine botulique et/ou d’acide hyaluronique, ou de façon plus stable par la chirurgie.

Trois méthodes peuvent être utilisées ensemble ou séparément : une injection de toxine botulique en paupière supérieure, une injection de toxine botulique en paupière inférieure et des injections d’acide hyaluronique le long du coin de l’oeil.

Lorsque de la toxine botulique est injectée au niveau du muscle orbiculaire tarsal supérieur (en pratique sur la paupière supérieure dans le coin externe prés des cils), la partie du muscle orbiculaire tirant le coin de l’œil vers le bas est affaiblie. Ceci entraine mécaniquement une modification de la balance musculaire en faveur du muscle releveur de la paupière supérieure. Cette injection à pour effet d’agrandir l’œil vers le haut et vers la tempe. Ce point d’injection créé par le Dr Le Louarn, étant spécifique il est recommandé de s’adresser à un injecteur expérimenté et habitué.

Lorsque la toxine botlique est injectée au niveau du muscle orbiculaire tarsal inférieur  (en pratique sur la paupière inférieur dans sa partie externe prés des cils), la partie du muscle orbiculaire remontant la paupière inférieur vers l’oeil est affaiblie. L’œil s’ouvre donc et dégage la pupille vers le bas. L’œil est plus ouvert. Ce point d’injection créé par le Dr Le Louarn, étant spécifique il est recommandé de s’adresser à un injecteur expérimenté et habitué.

Enfin, lorsque de l’acide hyaluronique est injecté au niveau du canthus externe dans le prolongement des paupières supérieures et inférieures, il modifie la ligne de fermeture externe de l’œil et donne l’impression d’un œil « allongé » en externe. Cette technique mise au point plus récemment par le Dr Le Louarn doit également absolument être réalisée par un injecteur formé à la technique afin d’éviter une fermeture du coin de l’œil à la place de son ouverture si l’injection est mal positionnée.

• La rhinoplastie médicale

Rhinoplastie médicale d’addition
Lorsqu’il s’agit d’adoucir légèrement une arête, de relever la pointe du nez pour le rajeunir ou de dissimuler une petite irrégularité et que le volume du nez n’est pas déjà excessif, il est possible de proposer des injections d’acide hyaluronique pour dissimuler les imperfections (rhinoplastie médicale d’addition).
Le risque de nécrosé est plus important au niveau du nez car la peau est fine et il s’agit d’une extrémité (vascularisation terminale).
Les nez multi-opérés sont particulièrement fragiles et doivent être traités avec précaution. On n’hésitera pas à faire des séances répétées et peu importantes, pour obtenir très progressivement le résultat et limiter les risques.
Un injecteur expérimenté est préférable.

Correction des distorsions nasales d’origine musculaires
Certains nez « âgés » plongent en avant suite à une contraction continuelle des muscles releveurs de la base des narines. La personne semble constamment exprimer le dégoût et son nez pointe vers le bas, alors qu’il ne présente pas de déformation osseuse. La base du nez et l’insertion des ailes du nez sont tirées vers le haut par la contraction continuelle des muscles et la pointe plonge vers le bas.  Cette déformation musculaire du nez est associée au creusement et à l’élévation de la partie  haute du sillon naso-génien. Une injection ciblée de toxine botulique permet de corriger à la fois la position du nez et le haut du sillon nasogénien.
Certaines distorsions latérales de l’arête nasale résultant de brides liées à certaines mimiques, peuvent elles aussi être corrigées par l’injection de toxine botulique.

Mise en garde
Il faut savoir qu’une rhinoplastie médicale n’est pas pérenne et nécessite d’être renouvelée régulièrement. Elle ne permettra pas non plus, le plus souvent une véritable métamorphose du nez mais constitue un choix réfléchi si le patient a besoin d’une légère amélioration, ne se sent pas en état de supporter une chirurgie, – et surtout si il est conscient des limites esthétiques de ce choix.

• Le Joconde Smile ( remonter les coins de la bouche )

Avec le temps, il arrive souvent que les coins de la bouche s’abaissent et donnent une expression perpétuellement désappointée. Les injections à visées rajeunissantes permettent de remonter les coins de la bouche à leur emplacement d’origine où même un peu plus haut pour un sourire « à la Joconde ».
Cet effet s’obtient soit en injectant de l’acide hyaluronique dans les coins externe de la lèvre blanche inférieure pour remonter visuellement les coins rouges, soit en utilisant de la toxine botulique pour limiter l’action du muscle DAO abaisseur du coin de la lèvre (depressor anguli oris). Lorsque c’est nécessaire, les deux techniques peuvent être combinées.
En plus de l’effet Mona Lisa, la toxine botulique permet si on le désire de corriger une éventuelle asymétrie de la bouche au sourire ou un Bunny Smile (sourire découvrant les gencives supérieures) sans que ces défauts soient dus à l’âge.

C – Le point sur les produits injectables

Généralités

Les toxines botuliques sont considérées comme des médicaments et à ce titre doivent disposer d’une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour être vendues sur le marché français. Soumis à une réglementation très stricte, un médicament n’est mis sur le marché qu’après avoir obtenu une autorisation prouvant son efficacité objective et mesurable et son intérêt direct pour la santé grâce à des études cliniques réalisées sur plusieurs années, impliquant des milliers de personnes, et selon une méthodologie rigoureuse et reproductible. L’AMM donc est obtenue après un très grand nombre de tests et un essaie sur plusieurs années  sur 1000 patients.
A l’origine, les produits de comblement sont issus d’une extension de l’utilisation de dispositifs de comblement de volumes utilisés dans le cadre de la reconstruction faciale ou corporelle. Introduits dans la peau à l’aide d’une seringue pré-remplie, et destinés à rester en place plus de trente jours, ils doivent répondre à la définition d’un dispositif chirurgical à long terme. Les produits de comblement injectables sont considérés comme des dispositifs médicaux, ils ne doivent donc obtenir que leur marquage CE et non une AMM. Cette autorisation européenne garantie une fabrication certifiée : le fabricant est obligé de fournir un certain nombre de données prouvant les normes de fabrication, les performances et l’innocuité des produits. Malheureusement, la plupart des tests exigés sont effectués sur des périodes trop courtes (trois à six mois), et sur un nombre trop restreint de personnes (en moyenne 150). Ils  ne permettent donc pas d’évaluer les risques à long terme.
Certains produits sont interdits d’utilisation en injection à visée esthétique, en raison des risques encourus : par exemple la silicone (depuis 2001). D’autres produits « miracles » n’ont fait l’objet d’aucune étude scientifique sérieuse et donc ni leurs effets, ni leurs conséquences à moyen ou long terme (plus de 2 ans), n’ont été étudiés avant leur commercialisation. C’est pourquoi, même si une séance d’injection vous semble un acte léger et même si certains de ces produits sont quelquefois mis en avant comme « magiques » dans les médias, les inconvénients et les risques de chaque produit méritent d’être sérieusement discutés et évalués avec votre médecin afin d’éviter les déconvenues, tant en termes de pérennité des résultats que dans les résultats escomptables.
Certains produits comblent directement par leur volume (en remplissant la zone injectée), d’autres agissent par la réaction inflammatoire qu’ils provoquent (et non directement par la quantité de produit injectée). Cette deuxième solution est, bien évidemment, beaucoup plus risquée puisque la réaction inflammatoire  est propre à chaque patient et peut varier d’une séance à l’autre.
On peut distinguer les produits résorbables ou biodégradables (qui se résorbent progressivement et complètement en quelques mois) des produits permanents ou non bio-résorbables (faits pour persister plusieurs années, voire indéfiniment).

Mise en garde sur la traçabilité et l’origine des produits
A l’ère d’internet, il est assez facile de se procurer en ligne des produits de comblement et possible par exemple de trouver de la toxine botulique. Ces produits sont quelquefois vendus avec des vidéos expliquant comment s’auto-injecter. Vouloir s’auto injecter, c’est d’abord s’exposer au même risque de déconvenue esthétique qu’à 5 ans lorsqu’on essayait de se couper les cheveux. C’est aussi, et c’est plus grave, prendre des risque sérieux en cas d’embolie vasculaire ou de produit falsifié.
D’une façon générale, les injections à visée rajeunissante doivent être réalisées par des praticiens formés à ces techniques. A l’issue de la séance d’injection, un reçu avec les références et le numéro de lot du produit doit être fourni et le médecin conserve dans son dossier ces mêmes références. Elles seront indispensables en cas de réaction adverse pour obtenir des informations du laboratoire permettant de gérer au mieux une complication.

Quelles sont les toxines botuliques disponibles ?

En France, Azzalure® (laboratoire Galderma), Bocouture® (laboratoire Merz) et Vistabel® (laboratoire Allergan) sont les seules toxines disposant d’une AMM dans une indication esthétique : « la correction temporaire des rides intersourcilières modérées à sévères, lorsque la sévérité de ces rides entraîne un retentissement psychologique important ». Lorsque l’injection est réalisée en dehors de cette indication, elle est réalisée hors AMM

Azzalure®, Bocouture® et Vistabel® sont réservées à l’usage professionnel et ces injection doivent d’après l’AMM, être pratiquées des spécialistes en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, en dermatologie et en chirurgie de la face et du cou et chirurgie maxillo-faciale et en ophtalmologie. Il convient de respecter un intervalle minimal de 3 mois entre les 2 séances d’injection. Ils s’agit de 3 toxines botuliques de type A.

Les spécialités Botox, Dysport, Neurobloc et Xeomin sont réservées à l’usage hospitalier et indiquées dans le traitement de différentes affections, essentiellement neurologiques.

La toxine B NeuroBloc® n’est indiquée que dans le traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).

La toxine botulique ne doit jamais être injectée dans une indication esthétique à des patients présentant des maladies neuromusculaire du type sclérose latérale amyotrophique,  neuropathie périphérique ou des troubles de la jonction neuromusculaire : myasthénie ou syndrome de Lambert Eaton. Les patients souffrant des troubles neurologiques préexistants ou de difficultés de déglutition ont un risque accru d’effets indésirables

Ces produits sont sous surveillance renforcée des autorités de santé en raison des risques d’effets indésirables liés à la diffusion de la toxine à distance du site d’injection : faiblesse musculaire excessive, dysphagie et pneumopathie d’inhalation.

L’ANSM rappelle que :

• Les produits à base de toxine botulinique doivent être administrées exclusivement par des médecins possédant une expérience appropriée, y compris dans l’utilisation du matériel requis.
• Les unités de toxine botulinique sont différentes d’une spécialité́ à l’autre et les doses à administrer ne sont donc pas interchangeables entre spécialités.
• Il est essentiel de respecter les techniques d’administration et les posologies recommandées (en particulier la recommandation d’utiliser la dose minimale efficace et d’adapter la dose à chaque patient).

Quels sont les produits de comblement ?

En France, les quelques 110  produits injectables antirides présents sur le marché (chiffre  2010) ont le statut de dispositifs médicaux et non de médicament. En 2010, l’AFSSAPS (l’Agence du médicament devenue aujourd’hui ANSM) a publié en ligne un dossier où elle distinguait trois catégories de produits : les résorbables, les lentement-résorbables et les non résorbables. Déjà à l’époque, l’accent était mis sur les risques d’effets secondaires des non résorbables. En décembre 2011, l’Afssaps, estimait le volume de ventes à 600 000 seringues par an.

Parmi les produits résorbables on peut citer :

• Les collagènes (Zyderm, Zyplast, Résoplast…). Les injections de collagène ne sont plus vraiment d’actualité. Elles avait étés approuvées par la FDA en 1981. Zyderm et le Zyplast sont des substances naturelles purifiées d’origines bovines. Le produit agit en remplaçant les fibres de collagène perdues avec le temps. L’injection de collagène a été un traitement esthétique très répandu, il y a quelques années. Cependant depuis que l’acide hyaluronique est disponible, le Dr le Louarn a préféré l’utiliser de préférence au collagène.

• Les acides hyaluroniques (Perlane, Restylane, Juvéderm,Volbella, Belotero …). L’acide hyaluronique est un polysaccharide naturel. Et souvent il est ajouté par le fabricant à l’acide hyaluronique un anesthésiant local qui diminue l’inconfort des injections

Ce produit est le plus utilisé aujourd’hui car il a d’excellents résultats, est relativement stable, le volume obtenu est fonction du volume injecté et surtout on dispose du contre produit : la hyaluronidase. Cette dernière permet de prévenir les séquelles d’éventuelles obstructions vasculaires par de l’acide hyaluronique et donc de limiter les nécroses ; ce point est important car tout produit de comblement injecté sous la peau peut boucher une artère et donc créer une souffrance des tissus.

Comme l’acide hyaluronique est adapté à toutes les sortes de tissus mous (profond, dermique et superficiel), il évite de mélanger plusieurs produits (de fait le mélange de plusieurs substances peut compliquer  et le diagnostic et le traitement en cas de réaction indésirable).

L’acide hyaluronique n’est peut être pas encore la solution définitive en matière de produit de comblement, mais sa souplesse d’utilisation permet des résultats précis, modulables, et sûrs.

• L’acide polylactique (Sculptra ou New-Fill).  L’acide polylactique ou poly-L-lactic acid est un composé synthétique proche des fils médicaux résorbables. Ce traitement est préconisé pour le traitement des lipoatrophies de la face liés au VIH et aux traitements anti-rétroviraux. Dans cette indication, la réaction inflammatoire induite est intéressante car elle réduit la quantité de produit nécessaire pour compenser l’importante diminution des tissus graisseux. Bien que l’acide polylactique soit aussi couramment utilisé dans les indications esthétiques, le Dr Le Louarn ne le recommande pas à ses patients car il trouve la réaction inflammatoire induite, dans certains cas, difficile à contrôler

• Hydroxylapatite de calcium (Radiesse). Il s’agit de particules de calcium suspendues dans un gel de glycérine. La substance de ces microsphères est un composant naturel des dents et des os. Le Dr Le Louarn ne recommande pas non plus l’utilisation d’hydroxylapatite de calcium à ses patients car il trouve aussi la réaction inflammatoire induite (néo-collagénèse), parfois difficile à maîtriser.

Parmi les fillers permanents :

• Les polyacrylamides (Aquamid, Bio-Alcamid, Outline) L’utilisation des polyacrylamides injectables depuis plus de 30 ans (d’abord en Russie puis en Europe) a permis d’en lister les complications possibles incluant des cas d’infection, de migration, et de libération retard de monomères acrylamides considérés toxiques.

Depuis 2000, une compagnie italienne a reformulé un gel existant d’acrylamide en  polyalkylamide et l’a commercialisé sous le nom de Bio-Alcamid. Ce nouveau produit étant censément formulé pour éviter la libération de monomères acrylamides et la migration. Il est présenté par le fabricant comme une endoprothèse injectable (après l’injection, Bio-Alcamid s’entoure d’une fine enveloppe collagénique, créant une véritable « endoprothèse » naturelle) facile à retirer si nécessaire.
Malheureusement des rapports médicaux ont montré que patients et praticiens rencontraient plus d’effets indésirables que prévu : avant tout des infections et qu’il était sans doute souhaitable de mettre en garde les patients sur les risques à long terme de ce type de produit. L’endoprothèse s’avérant quelquefois un médium idéal pour les infections.

• L’hydrogel acrylique (Dermalife)  Ce produit qui a été très utilisé, a finalement été retiré du marché après que de nombreux cas de granulome sévères et très difficiles à traiter soient survenus. Le problème des granulomes de Dermalive a été dramatique pou certains patients car il n’existe pas de traitement évident et le produit est définitif alors que la communication parlaient d’une durée de vie de 5 à 10 ans. Des exemples de granulomes de plus de 14 ans commencent à paraître dans la littérature. Les traitements actuels préconisés sont la résection chirurgicale, le laser, l’injection de corticoïde, de 5FU ou les deux. Et souvent le mélanges de ces techniques.

• Le polymétacrylate de Méthyle (Artecoll) Les effets indésirables doivent la aussi être mentionné car des réactions à distances avec granulome ont été décrites.

Les produits non résorbables sont à l’origine de la quasi totalité des granulomes dans la littérature médicale. Le plus connus est le silicone, interdit depuis 2001, ensuite, le Dermalive dont la distribution a été arrêtée. Les autres produits souvent incriminés sont l’Artécoll/Art fill , Bio alcamid ou Alcamide.

En conclusion

En ce qui concerne les produits permanents, il ne faut plus en utiliser. Les produits semi permanents doivent de préférence être réservés à la pathologie et en esthétique, l’acide hyaluronique est le plus utilisé actuellement.
Le produit idéal : permanent et parfaitement neutre (donc d’effet stable à long terme et parfaitement évaluable au moment de l’injection) et ne migrant pas, reste toujours à découvrir.
Les fillers permanents et semi permanents sont tentants pour leur stabilité et le plus souvent proposés pour les corrections de volume important (pour des raisons de coûts). Les patients potentiels devraient cependant prendre en considération dans leur décision certaines mises en garde concernant ces produits.

Par exemple l’institut suisse des produits thérapeutiques conjointement à la Société Suisse de Chirurgie Plastique, Reconstructive et Esthétique, la Société Suisse de Dermatologie et Vénérologie et la Société Suisse de Médecine Esthétique recommandent de renoncer à l’utilisation, pour une indication esthétique, de produits injectables comprenant des composantes non-résorbables. Tous les produits contenant des composants non- résorbables comme par exemple, de la silicone, de l’acrylamide, du plexiglas et autres sont concernés par ces recommandations.

C’est pourquoi pour l’instant le Dr. Le Louarn préconise :

• l’utilisation de produits résorbables, considérés comme peu allergisants (et bien plus facile à gérer en cas d’effet indésirable)
• les produits d’origine synthétique, plutôt que des produits d’origine animale.
• d’éviter de mélanger les différents type de produit de comblement (composition) afin d’éviter les difficultés de diagnostic et de traitement en cas d’effet indésirable.

Ces trois principes le conduisent naturellement à utiliser de l’acide hyaluronique. La durabilité des acides hyaluroniques est de 6 à 9 mois pour les produits les plus fins (utilisés en surface), et de 12 mois pour les mêmes produits en version épaisse (utilisés en profondeur).